Svalg och matstrupe – Röntgen Världen Metodbok

Esophagus med kontrast — Matstrupen med svald kontrast

Anatomin och diagnostik av mjukdelarna kring mun, svalg och matstrupe görs bäst med datortomografi (CT) eller magnetkamera (MR) beroende på frågeställningen.
Funktionen av sväljning och transport av föda ner till magsäcken åskådliggörs bästa genom att patienten sväljer kontrastmedel med samtidig röntgengenomlysning i realtid. Denna dynamiska sväljningsakt med kontrastmedel visualiserar peristaltiken genom matstrupen på ett sätt som inte fås med vare sig CT eller MR.
Ultraljud ger en bra bilddiagnostik av tumörer i matstrupen som då görs endoskopiskt¹ (esofagoskopi).

Indikation

Röntgen av svalget sker oftast på patienter som fått ökade svårigheter att svälja (dysfagi), smärta i samband med sväljning eller patient med ofta förekommande felsväljningar med återkommande aspirationspneumonier på grund av detta.

En akut röntgen av matstrupen är vid sk. ”främmande kropp” där patienten svalt föremål eller där mat ”fastnat” på vägen ner och omöjliggör passage av vätska (saliv) och föda.

Patologi

Dysfagi

Dysfagi² kan bero på neurogena sväljningssvårigheter tex. ALS (amyotrofisk lateral skleros), stroke, Parkinson, MS (multipel skleros), myastenis gravis, Huntingtons sjukdom, muntorrhet, mm.
Störd motorik i matstrupen kan vara avsaknad av peristaltik i nedre delen av matstrupen (sklerodermi) som resulterar i att svald föda returnerar till svalget. Dysfunktionell sväljning kan även visa sig som kroniska kramper i distala matstrupen (akalasi) vilket kan medföra att födan ”stockar” sig innan passagen genom magmunnen (cardia).

Svårighet att svälja ner föda genom matstrupen kan även bero på stenoser, divertikel (Zenkers divertikel), tumör eller magmunsbråck (hiatushernia) eller ”främmande kropp”.

Stenos

Stenos i matstrupen kan bero på en tumör som medför en försnävning matstrupens lumen där föda då hindras passera.

Reflux

Reflux av maginnehåll upp i matstrupen (gastroesofageal reflux) kan bero på magmunnsbråck (hernia). Spontan reflux av maginnehåll sker ofta även hos helt friska individer vid måltider eller under sömn men denna reflux utlöser då en automatisk peristaltik i matstrupen som återför maginnehållet till magsäcken. Det är hos personer med störd peristaltik i matstrupen vilket vid reflux fördröjer kontakten med surt maginnehåll i matstrupens slemhinna som får symtom i form av halsbränna.
Återkommande halsbränna kan ge inflammation i matstrupen (esofagit).

Cancer

Riskfaktor för att utveckla esophaguscancer är bla. återkommande sura uppstötningar som ger sår(ulcus) i matstrupens slemhinna som består av epitelvävnad. Andra riskfaktorer tillskrivs rökning samt långvarig återkommande alkoholkonsumtion.
Maligna tumörer i matstrupen har en benägenhet att tidigt växa över till omgivande organ som luftstrupe, luftrör (bronker) eller aorta. Strålning mot esophaguscancer kan även utveckla fistelgångar till andra organ.

Symtom som kan tyda på en patologisk förändring i svalg eller matstrupe kan vara heshet, torrhosta, smärta i halsen vid sväljning av föda, blodig hosta eller kräkning, svullen hals (lymfknutor), viktnedgång, mm.
I Sverige insjuknar årligen ca. 500 personer i matstrupscancer.

Divertikel

Zenkers divertikel uppkommer nedanför struplocket vid luftstrupens översta ringmuskel och buktar bakåt vilket ofta då bildar en säck på matstrupen. Denna ”säck” kan då samla på sig både föda och vätska när patienten äter och dricker. Detta kan medföra svårigheter för patienten att äta, känsla av att maten fastnar i svalget, maten kommer i retur vid matintaget eller flera timmar efteråt, mm. Denna matansamling strax nedom struplocket kan ge återkommande lunginfektioner då patienten riskerar att få reflux av denna mat ner i luftstrupen (aspiration).

Bråck

Magmunsbråck (hiatushernia) är oftast liten men kan hos äldre växa sig stort och ta ett stort utrymme av platsen för vänster lunga. Det finns även mycket stora hiatushernia där större delen eller hela magsäcken återfinns i bröstkorgen ovan diafragma. Vid dessa stora hernia vänder sig magsäcken upp och ner där magmunnen ligger nederst medan nedre magmunnen (pylorus) till tunntarmen ligger överst sk. up-side-down ventrikel.

Varicer

Esophagusvaricer (åderbråck i matstrupen) diagnostiseras idag endoskopiskt (esofagoskopi). Varicer i matstrupen som spricker kan utgöra ett potential livshotande tillstånd som måste åtgärdas urakut på sjukhus. Patienter med esophagusvaricer har oftast en leversjukdom som skrumplever (cirros) i bakgrunden där den sk. portaådern³ har ett högt tryck (portal hypertension) vilket att blod till levern får ta andra vägar bla. via esophagusvenerna vilket medför ett ökat blodtryck i dessa vener.

Främmande kropp

Främmande kropp kan utgöras av för stora bitar föda eller fasta föremål som mynt, leksaker, mm. som fastnar på väg ner genom matstrupen. Det finns tre anatomiska strukturer som medför en svävare passage genom matstrupen. Dessa är passagen i svalget vid delningen till luftstrupen (struplocket), passagen förbi höger huvudbronk och aortabågen samt passagen genom diafragmavalvet (mellangärdet).
Främmande föremål som inte passerar ner till magsäcken får plockas upp med en tång. Föremål som väl ligger i magsäcken passerar oftast igenom hela tarmsystemet utan problem då tarmarna kan töjas väldigt mycket. Föremål som utgör risk för perforering av väggen i magsäcken eller tarmen bör plockas upp eller kontrolleras med återkommande röntgen (buköversikt) för att följa passagen genom tarmarna.

Barn

Barn är ett återkommande besök för kontroll om svald främmande kropp då oftast i form av en mindre leksaksbit (lego) eller mynt. Främmande kropp som är tillverkad av plast tex. Lego ses ej på röntgen. Dessa ting kan man dock ana ifall barnet sväljer kontrastmedel då man kan urskilja konturerna av en plastleksak i matstrupen, magsäcken eller i början av tunntarmen beroende på hur lång tid det förflutit sedan händelsen inträffade.

Det kan var tveksamt ifall barnet verkligen fått i sig en främmande kropp då föräldrarna vänt sig om tillfälligt, barnet börja hosta utan anledning, det saknas en del av en leksak eller förälder hittar inte en leksak barnet lekt med, mm.

Trauma

Skador i matstrupen kan även komma av en yttre påverkan i form av yttre våld (stickskada), intag av frätande vätskor eller skarpa föremål, långvarig placering av nasogastrisk sond, komplikation till en vårdprocess där medicinska instrument förs ner i matstrupen, mm.

Behandling

Stenos i matstrupen kan behandlas med dilatation som görs genom att man blåser upp en ballong i stenosen i matstrupen som då vidgar upp denna. Stenoser i matstrupen har dock en tendens att åter bli smala efter en tid varför denna ballongdilatation då får göras igen.
Alternativt kan ett metallstent placeras i matstrupen som då håller stenosen vidgad.

Cancer i matstrupen behandlas utifrån hur djupt i matstrupens slemhinna och väggmuskeln den återfinns. Denna typ av cancer upptäcks ofta i ett senare skede då cancern redan hunnit sprida sig till andra intill liggande organ och vävnadsstrukturer. Lik de flesta andra cancertyper behandlas även esophaguscancer med såväl cytostatika som strålning oavsett kirurgi eller ej.

Vid enbart ytlig infiltration kan enbart slemhinnan i matstrupen opereras bort (endoskopisk mucosaresektion/EMR). Har cancern infiltrerat djupare lager i matstrupens vägg eller helt gått igenom alla lager i väggen och ev. även spridit sig till körtlar i dess närhet är behandlingen en helt kirurgisk borttagning av matstrupen. Magsäcken kopplas då ihop med frisk parti av övre matstrupen.

Cancer i matstrupen eller övre magmunnen (cardiacanser) som spridit sig med metastser till andra organ behandlas mestadels med palliativ vård. Den palliativa vården går ut på att patienten ska ha optimal livskvalitet trots sin obotliga cancer.
I patientens livskvalitet ingår att patienten bör kunna tillgodogöra sig föda. Cancer som medför kraftig stenos i matstrupen kan ev. behandlas genom at man placerar ett metallstent i matstrupen som vidgar upp försträngningen.

Är denna behandling inget alternativ kan patienten få en gastrostomi som innebär att en ”matport” opereras genom bukväggen in i magsäcken. Denna gastrostomi kan göras såväl endoskopiskt som via röntgens försorg.

Zenkers divertikel åtgärdas oftast kirurgiskt (endoskopisk) när ”säcken” blir så pass stor att det medför ständiga besvär med infektioner (aspirationspneumoni) och illamående.

Beror svälningssvårigheter på neurologiska faktorer som medför ständigt återkommande felsväljningar (aspiration) så utgörs behandlingen genom att man underlättar födointaget med sond eller gastrostomi vilket minimerar risken för felsväljning.

Återkommande sura uppstötningar (halsbränna) behandlas konservativ med ändring av kosten eller medicinskt för att sänka syrahalten i magsäcken.

Det har nuförtiden blivit en kutym sed att patienten med främmande kropp i matstrupen som första åtgärd på akuten får dricka kolsyrad läsk (cola) vilket vidgar matstrupen (kolsyran) och förhoppningsvis trycker ner föremålet till magsäcken. Främmande föremål som sitter i matstrupen som inte lossnar och passerar ner till magsäcken får plockas upp med en tunn endoskop.

Har ett föremål väl passerat ner i magsäcken låter man detta föremål passera igenom tarmarna för att komma ut den ”naturliga vägen” (via avföringen). Detta om man bedömer att föremålet inte utgöra någon fara för att skada tarmen.
Större föremål eller föremål med risk för att skada tarmen följer man med återkommande röntgenundersökningar.

Metod

Röntgen av svalget göres i huvudsak med hjälp av Bariumsulfat-kontrast. Vid misstänkt passagehinder ger man patienten jodkontrast (vattenlösligt) att dricka som inte ger besvär om felsväljning till luftvägarna och lungorna sker.
Patienten sitter under denna undersökning om så är möjligt.

Vid undersökningen tas bilder, frontaloch sidobilder, under det att patienten då samtidigt sväljer en klunk kontrastmedel.
Det är VIKTIGT att patienten dricker kontrasten på kommando för att bilder kan tas när kontrastmedlet befinner sig på väg ner genom svalget.

Vid frågeställning om dysfagi videofilmar man även sväljningsakten tillsammans med en blandning av kontrastmedel och en krämig föda tex. yougurt. denna undersökning görs ofta tillsammans med en nutritions-sjuksköterska.
Oavsett metod tas röntgenbilder i olika projektioner under det att patienten sväljer någon form av kontrast.

Tyder en klinisk diagnos samt en röntgen av matstrupen med svald kontrast på cancer utreds detta då vidare med magnetkamera (MR), datortomografi (CT), gastroskopi (endoskopi) som ofta då involverar en biopsi (vävnadsprov) av förändringen, ultraljud (endoskopiskt), mm.

Vid röntgen av svalget krävs inga förberedelser.
Undersökningen tar normalt 15-20 minuter.
Undersökningen utförs av röntgenläkare med assistans av röntgensköterska, etc.

Barn

En undersökning av barn som misstänkts svalt något inleds oftast med en vanlig lungröntgen för att se om lungorna är påverkade dvs. föremålet sitter i något luftrör (bronk) och inte i matstrupe eller mage. Ses inget föremål på denna lungröntgen-bild kan i samband med en kontroll av matstrupen med kontrastmedel röntgengenomlysa barnets lungor för att se om diafragmavalven på båda sidorna rör sig lika vilket tyder på att andningen inte är påverkad vilket troligen även betyder att det inte sitter ett föremål i någondera luftrör.

Röntgen av barnets matstrupe görs med vattenlösligt jodkontrastmedel ifall barnet sväljer fel. Sväljer barnet fel och kontrasten hamnar i luftrören medför detta ingen risk för barnet förutom att barnet hostar mer.
Denna kontrast kan smaksättas med saft så den smakar bättre och accepteras att drickas av barnet.
Mycket små barn eller bebisar matas med kontrasten upphälld i en med nappflaska eller en napp kopplad till en handspruta.

Finns trots allt en misstanke på främmande kropp som ej syns med konventionell röntgen kan en datortomografi (CT lågdos) undersökning av svalg, lungor och övre delen av buken vara indicerat.

Anatomi

Svalget (hypopharynx) är ett område som sträcker sig från området i höjd med gomseglet (oropharynx) ned till området bakom struphuvudet.
Svalg och matstrupe (esophagus) löper framför luftstrupen.

Svalget (pharynx) är ett 12 cm långt rör som startar vid näshålans bakvägg. Svalget är trattformad med sin bredaste del uppåt och avsmalnande neråt.
Första delen av svalget kallas för naso– eller epifarynx och tillhör egentligen luftvägarna då slemhinnorna här är sk. flimmerepitel som är typiskt för luftvägarna. Denna del är belägen direkt under skallbasen Vid passagen bak munhålans gomsegel (palatum molle) kallas den för orofarynx. Gomseglet består av muskler som höjer denna och stänger passagen till nasofarynx vid tal eller sväljning.

Avsnittet av svalget från struplocket (epiglottis) ner till struphuvudet (larynx) heter hypofarynx.
Vid sväljning sänks struplocket över luftstrupens öppning och hindrar således föda etc. att komma i fel strupe. På struplockets yta finns två tjocka slemhinnevägg som för födan längs sidorna förbi struplocket och inte rakt över. Vid sväljning lyfts struphuvudet uppåt av muskler och sträcker till stämbanden som sluts. Detta som en extra säkerhet för att inte svälja fel.

Efter passagen ner till matstrupen (oesophagus) för peristaltiska vågrörelser i matstrupens slemhinnevägg födan vidare ner till magsäcken. Denna funktion gör att man kan dricka vatten stående på huvudet.

Vid övergången från matstrupen till magsäcken finns ett tjockare parti av muskellager som bildar en förträngning här och utgör den övre magmunnen (cardia). Föda når nedre matstrupen genom peristaltiska vågrörelser som öppnar magmunnen automatiskt då matstrupens lumen vidgas.

Matstrupen kommer in i magsäckens övre del (fundus ventriculi) som fungerar som en tillfällig förvaring av föda innan den transporteras ner till magsäckens nedre del (antrum) där födas fördelas av magsyra och enzymer.