Bukens kärl – Röntgen Världen Metodbok

Kärlanatomin i buken är omfattande och varierande vilket sätter ansvarig operatör på prov då den invasiva behandlingen ofta berör ett litet slingrigt kärl långt ut i periferin av ett stort omfattande kärlsystem i buken.
Vid stora flertalet gastrointestinala¹ blödningar görs en initial diagnostik med datortomografi (CT) med intravenös kontrast för att lokalisera ev. blödning.

Indikation

De flesta intraabdominella organ (organ i buken) har en stor vaskulation² som vid sjukdom eller skada lämpar sig väl för behandling med en endovaskulär metod (angio/kärlingrepp). Denna minimala invasiva behandling är ofta även den enda möjligheten för behandling där det sjuka blodkärlet ofta utgörs av små slingriga kärlsegment där en öppen operation av buken oftast inte är möjlig.

Elektiva³

Till elektiv endovaskulär intervention av bukartärer hör embolisering av olika kärlsegment som ofta utgör en förebyggande åtgärd för framtida risker för akuta blödningar. Det kan röra sig om embolisering av kärlmissbildningar, tumör, aneurysm i mindre bukkärl, mm.
Stenoser i någondera bukartär kan utgöra en indikation för endovaskulär behandling. Bukartärer som ofta behandlas endovaskulärt är en proximal stenos i övre tarmkäxartären (a. iliaca superior) med kroniska symtom som buksmärta som debuterar 30-60 minuter efter en måltid.
Njuratärstenoseller stenos i någondera njurartär (a. renalis).

Akut indikation

Gastrointestinala arteriella blödningar av ett perforerat ulcus (magsår) är återkommande ingrepp på angioenheten där åtgärd oftast kräver akut intervention med embolisering⁴ av en pågående blödning.

Andra former av blödningar så som kärltrauma kan bli föremål för en invasiv embolisering.
Stickskador med penetrerande organ handläggs oftast kirurgiskt. Skador som uppkommit genom penetrerande våld på större artärsegment är oftast allvarliga och måste åtgärdas inom snarast. Dessa patienter har ofta multipla skador i flertalet organ. Skada på aorta ger mycket kort tidsrymd för åtgärd innan patienten riskerar att avlida.

Trubbigt våld (trafikolycka, fall, mm.) kan ge diffusa symtom som lätt kan förbises med akuta mindre blödningar som kan vara svåra att diagnostisera initialt.
Organskador efter trubbigt trauma kan ge en behandlingskrävande blödning som då kan behandlas med endovaskulär metod. Detta kan utgöra blödning från mjälten, [levern] (bild) samt njurarna. Begränsas skadan enbart som krosskada mot organets parenkym (vävnad), där kapseln runt organet är hel, är detta en återhållande faktor som begränsar blödningen till enbart inom organparenkymet. Blödning inom ett organ som inte har en skada i omgivande kapsel eller att blodet på annat sätt läcker ut i omkringliggande vävnad eller bukhålan kan initialt övervakas där man då avvaktar med en endovaskulär intervention. Blödning ut i tarm, omkringliggande vävnad eller bukhåla ska åtgärdas snarast.

I samband med förlossning kan kvinnan drabbas av onormalt stor blödning (PPH/postpartumblödning) vilket i regel utgör en urakut indikation för omedelbar kirurgisk eller endovaskulär intervention. Orsaken till stora blödningar kan vara vävnadsskador vid förlossningen, moderkaka som skadas, dålig sammandragning av livmodern efter förlossning, mm. Vid blodförlust över 1 liter räknas detta som en svårare PPH.
I första hand försöker man stoppa/minska pågående blödning på medicinsk väg eller genom manuell kompression av livmodern.

Ocklusion av övre tarmkäxartärens (akut mesenterial ischemi/AMI) proximala del efter avgången från aorta utgör en urakut indikation för en endovaskulär intervention där man genom snabb igångsatt invasiva åtgärder försöker öppna upp den stängda tarmartären. Upphävd blodförsörjning till tarmarna leder snabbt till tarmgangrän (vävnadsdöd) av tarmväggen vilket kan utgöra en livsfarlig situation för patienten med hög dödlighet.

Komplikationer

Den allvarligaste komplikationen vid en pågående större blödning som inte åtgärdas kirurgisk eller med endovaskulär intervention stoppas är att patienten riskera att avlida.

Patologi

En vanlig endovaskulär intervention inom buken (utom aorta) utgörs av embolisering⁵ av bukartärer av olika orsaker. Detta kan vara i preventivt syfte men även av urakuta magtarmblödningar.

Intestinal blödning (magtarmkanalen)

Övre tarmkäxartären (a. mesenterica superior) — Angio övre tarmkäxartären

I Sverige räknar man med att ca 7-10 personer per dag insjuknar i blödande magsår (ulcusblödning). Varannan eller var tredje dag avlider en person av sjukdomen. Ca. 80% av dessa ulcusblödningar upphör dock spontant. Tidigare var magsårsbakterien Helicobacter pylori en vanlig orsak till magsår men denna etiologi till ulcus har minskat de senaste åren.
Vanligast lokalisation (4 av 5 fall) för en övre gastrointestinal artärblödning är i magsäcken (ulcusblödning) eller inom tolvfingertarmen (duodenalblödning). Vid nedre gastrointestinal blödning i tjocktarmen härstammar denna blödning oftast från divertikulit, hemorrojder, tumör, mm.
Patienter med magtarm blödning (ulcus) utgörs oftast av äldre personer.

Dessa gastroblödningar föregås alltid av radiologisk bilddiagnostik med kontrastförstärkt datortomografi (CTA) där man försöker lokalisera blödningskällan med en pågående extravasering av kontrastmedel vilket kan vara svårt om kärlet inte blöder just då denna CTA genomföres (intermittent blödning). Man gör oftast även en endoskopisk undersökning av magsäcken och tolvfingertarmen för att lokalisera blödningstället samt ev. då åtgärda denna blödning genom att knipa ihop såret med operationsclips⁶. Räcker denna åtgärd för att stoppa blödningen gör man ingen endovaskulär intervention. Stoppas inte blödningen med denna metod där man vid en efterföljande datortomografi (CT) ser en pågående blödning initieras en snar behandling med endovaskulär metod.

Man skiljer på övre– resp. nedre gastrointestinal blödning där gränsen för blödningskällan går vid Treitz ligament vilket således skiljer begreppen för typ av blödning åt. De övre gastroblödningarna⁷ utgör ca. 70% av alla gastroblödningar dvs. mycket mer vanlig än en nedre gastroblödning⁸.
Riskfaktorer kan vara tidigare ulcus, medicinering med NSAID, leversjukdom, alkoholmissbruk, esophagusvaricer, rökning, peritonit⁹, mm.

Symtom vid blödande ulcus kan vara:

Akut smärta mitten av övre delen av buken.
Illamående och ev. blodig kräkning (kaffesump liknande).
Lös avföring (svart eller röd beroende på blödningens lokalisation).
Cirkulationspåverkan (lågt blodtryck/hög puls).
Sänkt medvetande (yr, trött).
Kallsvettig.
Andfådd.

Symtom

Vid liten blödning har patienten ofta enbart magont samt ett lågt eller sjunkande Hb-värde som indicerar för en pågående blödning.
Vid större blödningar har patienten ofta en generell allmänpåverkan, cirkulatorisk påverkan, kräker blod (hematemes), har melena¹⁰, kallsvettig, blek, hypertension¹¹, cerebral påverkan¹², lågt Hb, mm.

Om blödningen är mer omfattande blir patienten cirkulatorisk instabil med chocksymtom med lågt blodtryck, pulsstegring och sänkt medvetandegrad. Hb-värdet fortsätter att sjunka trots att patienten får blodtransfusioner.
Blödning från magtarmkanalen blir ett livshotande tillstånd för patienten om detta inte åtgärdas omedelbart.

Vid övre gastroblödning ses sällan färskt blod i avföringen utan utgörs av mörkare melena då blödningen sker i övre delarna av magtarmkanalen. Vid de tillfällen man kan urskilja färsk (röd) blod från ändtarmen är detta en indikation för en stor pågående blödning.

Behandling

Initial åtgärd vid mindre blödning är behandling med läkemedel (protonpumpshämmare) som sänker den intragastriska surheten i magsaften för att med en mer basisk miljö i magsäcken fås bättre förutsättning för magsåret att sluta blöda.
Därefter göres ofta en endoskopisk (gastroskopi) diagnostik med möjlighet att häva pågående synlig övre gastroblödning lokalt i ventrikel- eller tarmslemhinnan med metallclips¹³. Lyckas man inte häva blödningen med dessa åtgärder blir patienten föremål för en endovaskulär behandling med försök till embolisering¹⁴ av den blödande artären.
Misstänker man en nedre distal lokalisation för blödningskällan görs en rektoskopi via ändtarmen för att utesluta hemorrojder som om så är fallet enkelt kan ligeras (knyta om ett band) eller brännas (diatermi) så blödningen upphör.
Vid endovaskulär behandling av blödande magtarmblödning dras ett stort pådrag igång med flertalet vård specialiteter inblandade där övervakningen av patienten ansvaras av anestesipersonal under procedurens gång.

Behandlingen går ut på att, efter punktion av ljumskartären, leta sig ut till den blödande artären med en tunn kateter. Denna del i behandlingen är det svåraste momentet då vägen till blödningen kan utgöras av såväl mycket små kärl som slingriga. En extravaseringen av blod ut i magsäcken sker ofta intermittent (oregelbundet) där en tidigare blödande artär tillfälligt upphör med blödningen av olika orsaker. Det kan således vara svårt att invasivt lokalisera det aktuellt blödande kärlet då man inte har timingen med en för stunden pågående blödning (extravasering). Man behandlar då ett större kärlsegment som då troligen inkluderar det blödande kärlet.
Väl på plats med kateter kan blödningen stoppas genom att man injicera emboliseringsmedel (Onyx) som bildar blodproppar i blodkärlet när detta medel kommer i kontakt med blod. Det finns även sk. coils, som ser ut som hårstrå tunna metalltrådar, som kan deponeras i ett blödande kärl varvid blodet påbörja en koagulationsprocess på platsen för dessa coils.

Dessa patienter som tidigare har haft sjunkande eller svårt hållbart blodtryck får i det närmaste ett omedelbart stabilt blodtryck efter en adekvat embolisering som dessutom är ett kvitto på en lyckad behandling av det blödande blodkärlet.

Mjältblödning

Mjälten kan skadas vid trubbigt våld (trauma) mot bukens vänstra flank vid tex. trafikolycka, cykelolycka (styret i magen), i samband med en koloskopi (komplikation), mm. Man bedömer att ca. 25% av patienter med revbensskador på vänster sida av nedre delen av bröstkorgen även har en mjältskada.
Vid misstänkt mjältskada är en akut undersökning med [datortomografi] (bild) (CT) förstaval för diagnostiken.

Symtom

Vid mjältskada kan symtom i form av smärta komma akut men kan även dröja upp till flera timmar. Oftast känner patienten en smärta strax nedom vänster revbensbåge (arkus) som då kan ge smärtförnimmelse upp mot vänster axel.

Behandling

Behandling av mjältskada är oftast konservativ där man helt enkelt väntar ut att mjältskadan ska självläka som inkluderar antibiotika medicinering, tillförsel av extra vätska samt blodtransfusioner vid behov.
Mindre skador på blodkärlen till samt i mjälten kan behandlas genom att man går in med en tunn kateter och emboliserar¹⁵ den blödande artären varefter blödningen förhoppningsvis upphör. Vid stora krossskador på mjältkapseln tas hela mjälten bort kirurgiskt (splenektomi).

Tarmischemi

Tarmischemi är tillstånd där blodtillförseln till tarmarna är starkt nedsatt (kronisk tarmischemi) eller upphörd (akut tarmischemi) vilket leder till mer eller mindre syrebrist till tarmvävnaden.

Stenos på övre tarmkäxartären (a.mesenterica superior) är ofta orsaken till en kronisk tarmischemi. Denna nedsatta blodförsörjning till tarmarna har en längre anamnes där patienten ofta har haft oklara symtom så som magont under en lång tid utan att fått denna diagnos riktigt fastställd. Orsaken till denna sjukdom är ateroskleros som då i första hand drabbar äldre individer (50-70år) då ateroskleros är en långdragen process i artärerna.

Total akut ocklusion av detta bukkärl kärl (AMI/akut mesenteriell ischemi) där blodflödet helt upphör till stora delar av tarmen är livshotande med hög mortalitet (50-70%). Även denna sjukdom drabbar företrädesvis äldre då orsaken till denna abrupta avflödeshinder för blodet till tarmarna kan bero på en långdragen process med aterosklerotiska förändringar där det till sist blir så pass trångt i kärllumen att blodet bildar en snabbt progredierande trombos i detta område. Embolier är en annan orsak där blodproppar från

Symtom

Vid en längre tids progress vid en kronisk minskning av blodflödet till tarmarna är symtomen bla. magsmärta som debuterar ca. 30-60 minuter efter en måltid samt en oavsiktlig avmagring.

Typiskt symtom för akut avflödeshinder (ocklusion) till tarmarna utgörs främst av mycket svåra buksmärtor som är svåra att dämpa även med starkaste opioider (Morfin, mm.). Andra generella symtom är illamående, kräkning. Patienten kan även få symtom patienten som blodig avföring (diarré), blodförgiftning, mm.

Buksmärtan vid akut tarmischemi brukar kunna delas in i tre faser:

Första fasen vid själva insjuknandet innebär svår buksmärta då tarmen inledningsvis får syrebrist.
Vid fas två minskar smärtorna vilket är tillståndet tarmparalys (tarmrörelserna/peristaltiken upphör).
Tredje fasen är då tarmsegment utan blodförsörjning går i nekros vilket ofta ger en kraftigare smärta än den inledande vid insjuknandet.

Behandling

Behandling av en kronisk tarmischemi görs oftast enbart som vid mer uttalade symtom eller där man i förebyggande syfte vill behandla en tät stenos i tarmartärens mynningen vid avgången från aorta.
Avflödeshinder i mer distala artärgrenar från tarmkäxartären har ofta mindre betydelse då dessa bukkärl har ett välförsörjande arkadsystem av artärer som övertar en annan ockluderad artärs försörjningssegment av tarmen.

Vid akut ocklusion av tarmkäxartären med ett kritisk bukstatus måste patienten snabbt genomgå en urakut öppen kirurgi eller endovaskulär intervention för att behandla ocklusionen i artären samt minska på de skador som relativt snabbt uppstå på tarmen vid utebliven blodförsörjning. Som vid de flesta kärlsjukdomar, såväl kroniska som akuta, behövs en prediagnostik med i första hand datortomografi (CT) för att klargöra kärlanatomi samt den exakta sjukdomsorsaken, lokalisation för detta samt möjligheten att behandla med endovaskulär intervention eller ifall man måste välja öppen kirurgi.
Vid akut tarmischemi sitter stoppet i tarmkäxartären oftast proximalt strax efter avgången från aorta som då involverar ett stort antal artärer till tarmarna där en mer distal arkadcirkulation inte kan upprätthålla ett adekvat blodflöde till tarmarna.
Dessa patienter kan även senare behöva genomgå en kirurgisk tarmresektion¹⁶ för att avlägsna nekrotiska tarmpartier som orsakats av den upphörda blodtillförseln till dessa delar av tarmen.

Njurtumör

Det finns ett flertal olika typer av njurcancer (>50) men oavsett typ av cancer går denna under samlingsnamnet njurcancer (RCC). Vanligaste maligna njurtumören hos vuxna är adenocarcinom som i njuren kan utgöras av klarcellig njurcancer¹⁷ (ccRCC) som utgör ca. 70-80% av alla cancertyper som kan drabba njurarna. Denna cancer sitter företrädesvis lokaliserad i njurvävnaden där den växer i njurarnas filtreringsrör (tubuli). Cancerformen har fått sitt namn efter sitt utseende i mikroskop där man kan se cancercellerna som genomskinliga bubblor.
Papillär njurcancer utgör 15-20% av alla njurcancerfall. Namnet har den efter de fingerliknande utskott som växer på denna typ av tumör. Kromofob njurcancer ser man i 5-10% av fallen med njurcancer. Cancercellerna kan se ut som typen klarcellig njurcancer men är större i storlek.
Alla dessa olika former av njurcancer delas i sin tur in i underkategorier som baseras på malignitetsgrad samt hur aggressivt tillväxten sker.
I ca. 6% av alla njurcancerfallen finner man cancer vars celler och tillväxt inte passar in i någon känd kategori och anges därför som oklassificerad njurcancer.

Orsaker till njurcancer är främst rökning och övervikt som utgör en del av patientens anamnes (sjukhistoria) i 50% av alla fall med njurcancer. Man tror att hereditet kan utgöra en riskfaktor samt förekomst av njurcystor. Det upptäcks årligen i Sverige ca. 1200 nya fall med njurcancer. 5 års överlevnaden efter en njurcancer ligger på ca. 55% vilket är en ökning med 25% sedan 60-talet. Unga individer under 40 år drabbas mycket sällan av njurcancer men skulle en njurcancer uppträda innan 40 år så finns troligen en ärftlig faktor (hereditet) som orsak till denna njurcancer.

Njurtumörer har ofta ett långsamt förlopp där första symtomen på att något inte står rätt till är först när patienten upptäcker synbart blod i urinen (makroskopisk hematuri). Njurtumörer upptäcks allt som oftast vid undersökning av andra orsaker och bekymmer som dock kan vara relaterade till en dittills okänd njurtumör som spridit metastaser¹⁸ till andra organ i kroppen. Man räknar med att en njurtumör i 30% av fallen även spridit sig till urinblåsan. Då en njurcancer upptäcks relativt sent i förloppet kan möjlighet till att helt bota patienten vara lägre då denna cancer i flertalet fall hunnit sprida sig som metastaser till andra organ.
Man kan även ha en molande känsla eller värk i ryggen på den sida den drabbade njuren sitter. Det går oftast inte att utifrån känna (palpera) en njurtumör såvida den inte utgör en stor massa eller att patienten är mer magerlagd.

Njurcancer kan även utgöras av metastasering från annan primärtumör i kroppen tex. lungcancer.

Vid misstanke på njurtumör är en undersökning med datortomografi (CT) med kontrast förstaval. Det kan vara svårt att enbart utifrån CT-bilderna typbestämma en njurtumör varför man oftast även inkluderar ultraljud samt en biopsi i utredningen. Med ultraljud kan man vid mindre förändringar enkelt skilja på tumör från ev. cysta. En undersökning med magnetkamera (MR) kan bli aktuell om det finns starka kontraindikationer för CT och intravenös jodkontrastmedel.

Benign tumör i njuren kan vara angiomyolipom (se nedan) eller onkocytom vilka kan vara svåra att verifiera och urskilja från annan malign tumörform. Vid oklarheter får man ta en biopsi av förändringen så man inte av misstag opererar bort en hel njure med enbart benign förändring. Dessa benigna njurtumörer ger oftast inga symtom förrän de på grund av sin storlek kan leda till besvär från andra organ i buken.

Vanliga symtom på njurcancer kan vara:

Blod i urinen (hematuri)
Värk i ryggflanken/sidan
Kännbar knöl i magen
Högt blodtryck
Minskad aptit
Viktnedgång
Feber

Behandling

Tumör på njuren är alltid föremål för en snabb kirurgisk exploatering av antingen enbart tumören (<4cm) eller som i de flesta fallen hela njuren (nefrektomi) då njurcancer har en tendens att växa in i omgivande vävnadsstrukturer. En preoperativ diagnostik av njurtumörens lokalisation och utbredning är viktig inför beslut hur man ska gå vidare i planerade åtgärder för den drabbade patienten. Vid en njurcancer gör man även en metastasutredning där man med CT undersöker andra organ i buken som kan vara föremål för metastaser från njurtumören.
Flertalet tumörliknande förändringar oavsett benign eller av malign typ har en sak gemensamt i att bilda en stor mängd nya blodkärl (vaskulärisering) i själva förändringen. Stora maligna njurtumörer där man kirurgiskt ska ta bort hela njuren (nefrektomi) kan behöva genomgå en endovaskulär intervention (angio) inför denna operation.

Vid denna angio går man in i blodbanan med en kateter och letar sig med denna ut i den njurartär som leder till den aktuella njuren. När katetern väl är på plats i njurartären så täpper man (embolisering) till njurartären med olika material/medel. Man kan embolisera med coils eller flytande emboliseringsmaterial (Onyx).
Detta gör man för att under själva operationen med att ta bort en del eller hela njuren inte riskerar stora blödningar från njurartär samt patologiska kärl kring en tumör.

Inför nefrektomi (borttagning av njure)

En preoperativa endovaskulära intervention med embolisering av njurartären kan vara indicerad vid större njurtumörer för att minska ev. blödningar under det kirurgiska ingreppet med att ta bort njuren. Njurtumörer har ofta rikligt med patologiska (sjukliga) blodkärl som kan blöda ymnigt i samband med ett kirurgisk ingrepp.

Njurartärembolisering inför nefrektomi¹⁹ åstadkommes med en kemisk eller mekanisk ocklusion (embolisering) av blodflödet till njuren. Ska hela njuren avlägsnas så ockluderas hela njurartären (a. renalis) med start några centimeter från avgången från aorta.
Ska enbart en del av njuren med mindre tumörförändring tas bort får man gå in djupare i njurartären till de artärgrenar som försörjer njurtumören med blod för att där embolisera dessa mindre artärer. Denna metod för selektiv embolisering av enbart tumörvävnaden kan ev. göras om man av någon anledning vill spara på frisk njurvävnad eller vid risk för en spontant blödande njurtumör.

Vid denna endovaskulära intervention med embolisering av njurartären får patienten ofta en epidural lokal anestesi (EDA) för att minska på den smärta som kommer under ingreppet eller någon/några timmar efter att blodflödet genom njurartären till njuren har stoppats.

Angiomyolipom

Detta är en godartad njurförändring som innehåller fett, muskelvävnad och rikligt med patologiska artärer som försörjer denna muskelknuta i njuren med blod. Angiomyolipom är relativt vanligt förekommande och utgör oftast inget bekymmer eller ger några symtom för den individ som har denna förändring på njuren. Man kan med ultraljud relativt enkelt skilja denna förändring från andra mer alvarliga varianter av tumörer genom det rika kärlnysta samt fettinnehåll detta angiomyolipom består av.
Dock… kan man behöva behandla denna njurförändring om och när den når en viss storlek som då ökar risken för att den kan spontanblöda genom sina stora mängd nya patologiska artärer. En spontanblödning från ett angiomyolipom kan ha stora risker då den kan jämföras med andra livshotande buk-tarmblödningar. En generell behandlingsindikation är när ett angiomyolipom får en storlek på över 4 cm i diameter.

Behandling

Behandling av ett angiomyolipom går ut på en selektiv embolisering²⁰ av enbart de artärer som går till denna muskelknuta. Vid denna embolisering ska operatören vara uppmärksam på att inte embolisera andra artärgrenar i njuren som inte blodförsörjer angiomyolipomet för att spara på frisk njurvävnad.
Vid ett mycket stort angiomyolipom kan patienten behöva smärtlindring med epidural lokal anestesi (EDA) för att minska på den smärta som kan komma i samband med avstängning av blodförsörjningen till angiomyolipomet eller efter några timmar.
Man kan stänga av blodförsörjningen med coils²¹ eller flytande emboliseringsmaterial (Onyx).

UFE (Uterina fibroid embolization)

Uterusmyom är kärlrika godartade muskulknutor i eller på livmoderväggen.
Myom är vanligt förekommande (40-60%) hos kvinnor över 35-40 år mer ger i de flesta fallen inga symtom utan upptäcks ev. i samband med en gynekologisk undersökning av annan orsak.

Orsaker till myom kan vara:

Tidig ålder för menstrautionsstart.
Sen menopaus (klimateriet).
Fetma.
Ökad nivå könshormoner (ffa. östrogen).

Symtom

Indikation för behandling av dessa myom är när de ger blödningsproblematik i form av rikliga menstruationer (menorragia) som i sin tur kan medföra järnbristanemi i samband med de stora menstruationsblödningarna.
Stora myom kan även ge trycksymtom mot omgivande bukstrukturer, tyngdkänsla och en markant bula på magen (förstorad livmoder). Komplikationer som tillskrivs uterusmyom är fertilitetsproblem och en ökad risk för missfall vid graviditet.

Behandling

Angio uterusmyom efter embolisering (UFE) — Angio uterusmyom efter embolisering

Inför en ev. interventionell behandling av uterusmyom ska en prediagnostik vara gjord med ultraljud, datortomografi (CT) eller magnetkamera (MR) för dels kartläggning av myomets storlek och lokalisation men även för att utesluta helt andra orsaker²² till de besvär kvinnan upplever.
Myom kan genom angiografisk intervention (UFE) behandlas med embolisering²³ av de artärer (a.uterina) som försörjer myom i livmodern med blod. Normalt används mycket små partiklar (sfärer) för embolisering av a. uterina.
Vid embolisering av artärerna sker då en infarcering av myomvävnaden som leder till degeneration (tillbakabildning) av dessa muskelknutor.
Denna behandling som genom embolisering av myomen bevarar uterus är ett allt mer vanligt alternativ till hysterektomi²⁴.

Det finns enligt gjorda studier inget hinder för framtida graviditet efter en UFE.

Spermaticaembolisering (pungåderbråck)

Ultraljud pung (skrotum) med färgdoppler — Ultraljud pung med vidgade vener (varicosele)

Pungens vener (vena spermatica) tömmer sitt blod till nedre hålvenen. Höger v. spermatica har sitt utflöde direkt till distal delen av den nedre hålvenen (v. cava inferior) medan vänster v. spermatica tömmer sitt blod först till vänster njurven (v. renalis sinistra) för att sedan gemensamt bilda utflöde i nedre hålvenen.
Varicosele (pungåderbråck) är venösa dilaterade åderbråck i pungen. Dessa varikösa kylsen (tjocka kärlformationer) nere i pungen (skrotum) kan ge obehag, värk samt ev. påverka patientens spermiekvalitet.
Dessa dilaterade vener finner man i de flesta fall kring testikeln i den vänstra punghalvan som tömmer sitt blod i vänster njurven. Varicocele finner man sällan i den högra punghalvan så som ofta däremot kan finnas i den vänstra punghalva. Orsaken till dessa stora varianter tillskriver man dels en längre väg för vänster v. spermatica innan den tömmer sitt blod till hålvenen, venens avvikande anatomi vid ingången till den vänstra njurvenen, dysfunktionell venklaff samt att blodet från den normalt smala v. spermatica möter mottryck vid ingången till vänster njurven som har ett mycket högt blodflödet (4-5 liter/minut) från njuren.

Den kliniska undersökningen görs av palpation (man känner på patienten) av pungen i båda liggande och stående. Vid liggande ställning minskar normalt de vidgade venerna i punken. Vid fall där varicosele inte minskar vid liggande ställning kan man ev. misstänka någon annan förändring som hindrar blodets avflöden genom v. spermatica. Patienten kan även spänna bukmuskulaturen (vasalvamanöver) för att öka trycket i pungens vener som då blir vidgade i liggande ställning vid varicosele. Vid tveksamma fall kan man undersöka dessa pungåderbråck med ultraljud.

Varicosele förekommer inte före puberteten vilket troligen beror på den låga blodgenomströmning som finns till testiklarna innan puberteten. Vid varicosele hos yngre män har forskning visat att genom tidig behandling av varicosele så gynnar det testikelns utveckling i såväl storlek som spermieproducent. Hos män med fertilitetsproblem har man vid studier funnit varicosele i ca. 30-40% av fallen. Likaså har man kunnat konstatera att den sida med större varicosele ofta även har en mindre testikel. Studier har även visat på att spermiekvalitén förbättras med 70-80% efter en behandling för varicosele.

Symtom

Förutom ev. fertilitetspromblem kan symtomen utgöras av:

Tyngdkänsla i pungen.
Ömhet eller smärta vid fysisk aktivitet eller vid längre tids stående samt i sittställning.
Värmekänsla i pungen.
Varierande utseende mellan den friska halvan av pungen och den varikösa halvan av pungen.
Ev. infertilitet (oförmåga att få barn).

Behandling

Behandling av varicosele behandlas numera inte genom kirurgi där operatören tidigare snittade sig in mot dessa varikösa vener för att sätta en ligatur (suturknut) runt venen som då stoppar flödet. Det anses för stor risk att även skada intilliggande strukturer, så som artärer och nerver som löper alldeles invid venerna i pungen, i samband med ett kirurgisk ingrepp.

Dessa patologiskt dilaterade vener i pungen kan däremot emboliseras²⁵ med invasiv teknik via v.spermatica för att minska storleken på de varikösa venerna i pungen samt minska patientens besvär. Genom att embolisera v. spermatica stoppar man återflödet genom denna patologiska ven vilket medför att åderbråcken i pungen faller samman på grund av brist på blod.
Embolisering kan ske antingen sk. coils²⁶ (metalltrådar) eller med alkohol (sklerosering).

Trots genomgången lyckad behandling av varicosele finns en viss recidivrisk (återfall) för återkommande problem med varicosele. Denna risknivå skiljer sig mellan olika metoder för att initialt behandla varicosele. Minst risk för återfall har det visat sig vara den angiografiska metod där man invasivt emboliserar v. spermatica.

Metod (generell)

Ljumskarna är det stället på kroppen som vanligtvis punkteras i samband med endovaskulär ingrepp av kärlsjukdom inom buken. Genom punktion av en artär i ljumsken (a.femoralis communis) fås access till i stort sätt alla kärlsegment i övriga kroppen.
Kärlpunktion i detta kärl, som passerar framför höftbenen, ger bra möjlighet för att komprimera punktionen efter ingreppet då kärlaccessen avvecklas när man ska stoppa en blödning efter kärlpunktionen.
Det finns återkommande tillfällen då access till artär även måste göres via punktion av armvecket eller överarmen. Vid val av punktionstället måste man bedöma kärlavgången från aorta som leder till det sjuka kärlet då en kraftigt nedåt vinklad kärlavgång kan medföra svårigheter att komma ut med kateter, etc. ”Svåra” kärlavgångar från aorta till trotts inleds den endovaskulära interventionen generellt med en kärlaccess via ljumskartären (a. femoralis communis). Går det så går det…

Förberedelser

Det finns en hel del ”måsten” som ska vara genomförda innan patienten väl ligger på angiosalens undersökningsbord. Detta gäller inte för akuta blödningar!

Patientens förutsättningar för att klara av en längre intervention måste vara bedömda och utvärderade.
Operatören ska ha en klar indikation för den endovaskulära interventionen och värderat riskfaktorer, alternativ och ev. svårigheter med ingreppet.
Patient och kärlkirurg (operatören) bör ha haft ett inledande samtal (inskrivnings samtal) om metod, risker, förväntade resultat, mm.
Det bör finnas en preoperativ bilddiagnostik (CT, MR, ultraljud) som ligger till grund för planeringen av kärlaccessen samt val av metod för åtgärda den aktuella kärlsjukdomen.
Elektiva²⁷ patienter måste genomföra flertalet preoperativa förberedelser i form av blodprover, fasta, uppehåll med annan medicinering, mm.
Vid en akut livshotande situation åtgärdas patienten på en vitalindikation²⁸ utan de sedvanliga förberedelserna inför en angio.

Läs mer på separat sida för [Förberedelser inför kärlröntgen].

Patientens ankomst till angioenheten

Patient som ska genomgå en endovaskulär ingrepp oavsett typ ska komma till angioenheten i säng från vårdavdelningen. Patientansvarig sjuksköterska från vårdavdelning bör då medfölja patienten för överrapportering till personal på angioenheten.
Vid ankomst till angioenheten hälsas patienten välkommen och ges en kort presentation av angiopersonalen om vem, vilka, vilken yrkeskategori de har som tar emot patienten samt vilka som ska vara med under ingreppets gång.
Innan patienten läggs över på undersökningsbordet bör angiopersonal ge en beskrivning av förestående ingrepp. Hur den går till i grova drag samt hur länge detta ingrepp kan tänkas pågå.

Vid patientens förflyttning från sängen till att lägga sig på undersökningsbordet kan de patienter som klarar av att på egen hand stå upp och ta något steg mycket väl själv gå över till undersökningsbordet.
Man måste vara observant på att patienten kan vara ha yrsel av premedicinering med lugnande läkemedel. Patienten bör därför först sitta en kort stund på sängkanten innan patienten ställer sig upp.
Standardläget för patienten på undersökningsbordet är i ryggläge. Patienten får ett ”täcke” att skyla sig med som även värmer patienten.

Innan man påbörjar steriltvätt och drapering av patienten ska perifera venösa infarter (PVK) kontrolleras att de är funktionsdugliga för injektion och infusion.

Vid akuta interventioner så som blödningar ansvarar anestesi-personal oftast för mottagandet av patienten.

Sterildrapering (inkädning med dukar)

Preoperativ huddesinfektion göres med klorhexidinsprit kutan lösning 5mg/ml. Klorhexidinsprit dödar och hämmar samt har en långtids effekt på tillväxten av en mängd olika bakterier. Det finns ett fåtal patienter som är allergisk mot klorhexidin. Vid tvätt av dessa patienter kan man använda Etanol ≥70% för tvätt.

Stora flertalet artäraccesser sker via någondera, eller båda, ljumskartärerna. Tvätt med klorhexidinsprit göres oftast av båda ljumskarna, trots man avser enbart punktion av ena ljumsken, såvida det inte föreligger någon kontraindikation för kärlaccess i någon av ljumskarna så som sår, infektion, hematom, mm.
Män kan uppleva svår sveda mellan lår och pungsäckens hud av spriten om det rinner ner större mängder vid hudtvätten.

När sprittvättad hud är helt torr ska patienten draperas med sterila angiolakan, operationslakan och dukar. Draperingsmaterial idag är engångsmaterial som slängs efter förbrukning.

Utförande (generell)

Angio ljumskpunktion

Punktion av blodkärl i ljumsken sker idag oftast [ultraljudsledd] (video i nytt fönster) där operatören då kan bedöma nivå av punktionen i kärlavsnittet samt skilja på artär resp. ven som löper bredvid varandra samt för tilltänkt punktion.
När platsen för punktionen av artärväggen bedömts av operatören med ultraljudet får patienten lokalbedövning av huden i området för den tilltänkta punktionen.
Punktionen för access till blodkärlet sker i retrograd (mot blodströmmen).
–
Det är just den inledande processen med lokalbedövning och punktionen av ljumsken som de flesta patienter kan uppleva lite obehagligt. När introducern (nedan) ligger på plats inuti blodkärlet känns stora delar av de efterföljande åtgärderna inte av patienten.
–
I dom allra flesta fallen kontrolleras läget av punktionen i blodkärlet med en enkel handinjektion kontrastmedel.
Detta för att operatören ska avgöra om punktionen gjorts på en sträcka av artären (a.femoralis communis) som efter interventionen möjliggör en effektiv kompression av punktionen mot underliggande benpartier (höftleden).
–
Angio introducer för kärlaccess

När operatör erhållit en med kontrast kontrollerad kärlpunktion genom punktionsnål eller en mikrointroducer för man på en ledare (stålwire) där sedan mikrointroducern/punktionsnålen ersätts med större anpassad introducer.
Denna introducer har ett silikon membran som hindrar blodflöde ut ur blodkärlet samt möjliggör en mängd olika byten mellan olika material utan att göra åverkan på punktionskanalen ner i blodkärlet.
–
När introducer väl förts på plats inuti blodkärlet kan operatör föra in vald [kateter], ledare, ballong-katetrar (PTA), stentar och annan material för själva behandlingen.
–
När operatören behandlat de kärlavsnitt som var avsedd tas avslutande bildtagningar med kontrast för en utvärdering av behandlingen samt kontrollera att avsedd behandlingsresultat uppnåtts.
–
Ska ingreppet avslutas dras all material ut ur kroppen via kvarliggande introducer. Den introducer som sedan tidigare ligger inlagd i ljumsken ska vara kvar till operatör bestämt metod för hemostas²⁹.
–
Angio punktion ljumskartär

Artärpunktioner kräver alltid någon form av metod eller teknik för hemostas efter att man avlägsnat artäraccessen så man inte får en okontrollerbar blödning från punktionsstället.
Hemostas kan fås med enkel extern kompression för hand eller med Femo-stop under en tid, kärlförslutning med closure-devices, presuturering eller med flera samtida metoder, vid otillräcklig hemostas, som då kompletterar varandra.
En tumregel för generell kärlaccess är att eftersträva så liten introducerstorlek som möjlig för kärlpunktionen samt att utföra behandlingen med tunna katetrar, levereringssystem på stentar, etc. Små punktionshål håller alltid nere riskerna för svårare komplikationer med blödningsproblematik efter interventionen samt att små hål i kärlväggen är lättare att åtgärda med hand-/Femostop-kompression.
–
1. –”Closure-device” som är en metod för att plugga igen själva punktionshålet i artärväggen.
  Detta kan göras med en kollagenpropp på utsidan av kärlväggen som dels skapar en temporär plugg men även innehåller medel som befrämjar kroppens egen koagulation av hålet i artärväggen.
  Closure devices används bara vid ljumskpunktioner. Vid annan lokalisation för kärlaccess på kroppen (arm) är man oftast hänvisad till manuell handkompression eller stasband (TR-band, etc.) efter att punktionsnål, kateter eller introducer har dragits ut.
  Normal tid för sängläge vid en ”lyckad” hemostas med closure-device brukar vara 1-2 timmar.
  –
2. Operatören kan välja att göra en perkutan kärlsuturering³⁰ (presuturering) i kärlpunktionen ifall man avser använda introducer med grövre skaft (skida) genom artärväggen.
  Denna metod är ett alternativ vid grövre punktionshål i artärväggen där man annars hade fått öppna upp huden kirurgiskt för att sy ihop kärlväggen för hand.
  Denna presuturering fås genom en metod där man med ett verktyg skjuter in 2 punktionsnålar in i kärlet som fäster en sutur-loop om hålet som sedan efter färdigt ingrepp kan dra ihop punktionshålet. Det kan liknas med en hudsutur som drar ihop en blödande glipa i huden och sedan knyts ihop.
  Denna hemostasmetod används alltid vid större ingrepp så som EVAR.
  Tiden för eftervård beror på ingreppets art, ev. komplikationer, material som använts, storlek på artärpunktionen, mm.
  –
3. Femostop kompression
  
  Kompression över punktionshålet är en metod som funnits sedan ”tidernas begynnelse”. Enkelt förklarat är att man trycker över punktionen en kortare eller längre stund där kroppen själv efterhand bildar en naturlig koagulationsplugg i kärlväggen som med tiden blir mer stark.
  Denna kompression kan göras för hand då man fysiskt trycker fingrarna mot punktionen.
  Ett annan mer använd metod är kompression med FemoStop. Denna anordning består av en plastbygel med uppblåsbar kudde. Med ett band runt patienten läggs denna luftkudde över punktionstället som sedan blåses upp till ett visst tryck och utövar då ett tryck ner mot punktionstället. Trycket i denna luftkudde släpps sedan ut med vissa tidsintervaller då trycket mot punktionen minskar allteftersom.
  Normal tid för sängläge efter denna kompression brukar ligga på 4-5 timmar.
  –
När man anser sig nöjd med hemostas och patientens status anses klarar en transport till annan avdelning för den postoperativa vården är den endovaskulära interventionen på angioenheten klar.

Material

PTA (perkutan transluminal angioplastik) är en metod där en ballong, monterad längs ut på en kateter, ”blåses” upp med en manometer innehållande lämplig kontrastkoncentration som då vidgar upp en förträngning (stenos) i blodkärlet.

Ett stent kan enkelt liknas vid ett rörformat ”hönsnät” vars uppgift är att vidga upp kärlväggen och förändringar som utgör ett hinder för blodflödet i ett kärlavsnitt. Stent läggs oftast där man initialt ballongbehandlat (PTA) en lesion men där man trots allt inte får en önskvärd kärlöppning (lumen).

En graft är likt ett stent men har en beklädnad av vävd material över metallnätet med vilket gör den näst intill vätsketät. Grafter och vanliga ej klädda stentar placeras i kärlet på liknande sätt.
Grafter används där man vill täcka in blodkärl så som ett aneurysm, täcka in tromber i kärlväggen, täcka för en kärldissektion, ruptur, mm.

Eftervård

Alla former av endovaskulära interventioner kräver eftervård i form av sängläge eller avlastning, fasta, monitorering och blodprover, mm.
Den postoperativa vården beror dels på typ av ingrepp som genomförts men även på vilken hemostasmetod (ovan) operatör använt för att försluta punktionen efter ingreppet samt hur väl denna åstadkommit hemostas dvs. det blöder inte från punktionstället.
Uppkomst av hematom (blödning i mjukdelarna invid punktion) i samband med hemostas efter ingreppet är inte helt ovanligt förekommande oavsett metod och förutsättningar för hemostas.

Efter en endovaskulärt ingrepp utan komplikationer i anslutning av ingreppet åker patienten tillbaka till sin primära vårdavdelning för den postoperativa vården. Har ingreppet gjorts med generell anestesi, oväntade komplikationer eller patientens vitala status kräver kontinuerlig tillsyn under inledande fas av eftervården åker patienten till uppvakningsavdelning (postoperativ avd.) för eftervården var det finns större kapacitet för denna typ av eftervård.

Sängläge

Vid punktion i ljumskartär ska patienten ligga still i sängen under angiven tid för att minska risken för blödningskomplikation från punktionstället. De närmaste 1-2 timmarna efter avslutad intervention innebär störst risk för komplikationer vilket betyder att under denna inledande postoperativa fas, oavsett vårdenhet, ska kontroller och tillsyn ske med täta intervaller.
Vid hemostas med sk. [Femostop] (bild) ligger patienten med denna anordning påsatt över ljumskpunktionen under några timmar medan lufttrycket i ”ballongen” på denna anordning sänks succesivt. Det är särskilt viktigt att då inte röra sig allt för mycket i sängen vilket kan resultera i att denna Femostop ändrar läge mot huden och inte längre utgör en tryck exakt över punktionstället vilket kan medföra en blödning från artärpunktionen.
Har operatören lagt en sk. closure-device så är tiden för sängläge samt fasta kortare. Vid en optimal applicering av en closure-device behövs ingen efterföljande kompression över punktionen såvida det inte föreligger ett blodläckage trots closure-device som då får kompletteras med ett tryckförband eller kompressions-anordning (FemStop).

Mobilisering bör påbörjas så snart som möjligt där patienten kan röra sig fritt utan risker för postoperativa blödningskomplikationer.

Fasta

Patienten brukar generellt få fasta under någon eller några timmar efter en avslutad invasiv intervention. Detta för att vid ev. komplikation av något slag, så som blödning från punktionstället, misstänkt inre blödning, emboli till distala benet, mm., ska patienten vara redo för en omedelbar ny invasiv åtgärd för uppkommen problematik.
Uppstår en allvarlig cirkulatorisk komplikation, som snabbt måste åtgärdas endovaskulärt eller kirurgiskt, sker detta oftast i nära anslutning till nyligen genomförd intervention. Desto längre tid som går efter en intervention ju mindre är riskerna för sena komplikationer.
Liksom det gäller för tiden vad gäller sängläge efter en intervention gäller samma sak för tiden för fasta efter interventionen. Desto mer omfattande ingrepp, större hål för olika material som föres in i blodkärlet, hemostasmetod, de facto komplikationer eller en ökad risk för senare komplikationer, mm. desto längre fasta efter ingreppet.

Beslut om eftervård med bland annat sängläge och fasta tas av ansvarig operatör efter avslutad ingrepp.

Förband

Har patienten fått hudpunktionen/hudsnittet försluten med hudsuturer eller intrakutana suturer³¹ ska patienten fått ordination av operatör om eller när dessa suturer kan avlägsnas.

Ett plåster sätts över såret efter punktionen som kan sitta kvar så länge det går. Det går ofta bra att duscha med dessa förband. Man ska undvika att bada, såväl i badkaret, bassäng eller vid stranden, innan såret är helt läkt (ca. 2 veckor).

Anatomi och fysiologi

Uppbyggnad och funktion

Anatomi blodkärl tvärsnitt artärens väggar — Antomi artärens väggar

Blodkärlens vägg är uppbyggd av elastin³², kollagen³³ och glatt muskulatur³⁴ i olika lager vilka har specifika egenskaper och bygger upp ett rörformat skikt runt blodet. Elastin är den dominerande komponenten i centrala kärl medan mer perifert dominerar kollagen och muskulatur. Denna fördelning medför att perifera kärl är mer styva vilket har en påverkan av blodtrycket.

Innersta lagret med direkt kontakt med blodflödet, kallad intima (tunica interna), har en tjocklek på på mindre än 0,2mm och består dels av ett enkelt skikt av endotelceller som stöds undertill av en mycket tunn hinna kallad basalmembran som håller samman endotelcellerna.
Denna hinna består av olika proteinmolekyler och saknar egentlig cellstruktur. Under denna hinna finns ett lager bindväv som ger stadga åt endotelcellslagret.
Endotelcellerna kan bildar enzymer som påverkar blodets koagulationsmekanism såväl för koagulation vid skada av kärlväggen som för nedbrytning av koagulerat blod. Endotelet producerar även signalsubstanser och gas som påverkar muskellagret i mediaskiktet som har betydelse för blodtrycket.
Endotelcellen producerar bla. kväveoxid som är en av de viktigaste vasodilaterande substanserna för att sänka blodtrycket. Denna gas, som har en halveringstid på några sekunder produceras kontinuerligt, motverkar även bildningen av ateroskleros och bildande av blodproppar.
Endotelets förmåga till vasodilation av kärlväggen försämras succesivt med åldern där en frisk person strax över 60 år enbart har hälften av denna förmåga för vasoldilatation jämfört med en 20-åring. För kvinnor inträder denna regress för vasodilatation av endotecellslagret först efter menopausen vilket beror på de kvinnliga könshormonerna.
Man har uppskattat den totala endotelcellslagrets (intima) ytan i hela kärlträdet tillsammans bildar en yta lika stor som en fotbollsplan och har en vikt på ca. 1,5kg.

Lagret utanför intima kallas media (tunica media), även den med en tjocklek runt ca. 0,2mm, består av ett skikt av glatta muskelceller som hålls samman av elastiska (elastin) och kollagena fiberproteiner.
Det är detta muskellager kan variera blodkärlets diameter som åstadkommer dels vasokonstriktion (kontraktion/sammandragning) genom påverkan av bla. noradrenalin som då ökar blodtrycket. När muskellagret slappnar av sker istället en vasodilatation som gör att blodkärlen vidgas vilket får till följd en blodtryckssänkning.
En avslappning av muskellagret ökar även kärlväggens permeabilitet som ger en ökad genomströmning blod ut till vävnadsceller utanför blodbanorna som då också bidrar till att sänka blodtrycket i blodcirkulationen.
Dessa tillstånd för muskelcellerna påverkas bla. av signalsubstanser från endotelcellslagret innanför.
Med åldern minskar blodkärlsväggens elasticitet och blir mer stela vilket medför att många äldre har högt blodtryck.

Yttersta lagret runt blodkärlet heter adventitia (tunica adventitia) och utgörs av ett lager bindväv (stödjevävnad). I detta lager löper små blodkärl som utgör blodkärlsväggens egen blodförsörjning samt nervbanor. Kärlväggens cellager får ingen blodförsörjning från det blodkärl de omsluter utan har egen blodförsörjning (vaso vasorum).

Tarmarnas kärl

Riolans arkad är en slingrig mesenterisk kärlförbindelse mellan a. mesenterica superior (SMA) och [a. mesenterica inferior/IMA] (bild). Detta kärl, som kan liknas med en kollateral, kompenserar ett av kärlen med blod vid händelse av ocklusion i någon av dessa viktiga tarmkärl. Från Riolans arkad avgår flertalet marginal grenar (Drummond arkad) som försörjer främst colon descendens.
Likaså finns en förbindelse mellan SMA och a. celiaca den sk. Bühlers arkad.
Tarmischemi är ett mycket allvarligt tillstånd som obehandlad kan leda till livshotande tillstånd.
Trots sin funktion i att säkra blodflödet till tarmarna vid ocklusion i ett kärlsegment till tarmen utgör den även ett problem efter behandling med grafter av aortaaneurysm sk. EVAR.