Dialysfistel

Behandling av en dysfunktionell dialysfistel är en ständigt återkommande typ av ingrepp på en angioenhet.

En dialysfistel eller annan dialysaccess¹Dialysfistel på armen är den metod för ständigt återkommande dialyser som oftast fungerar bäst för patienten. Alternativt kan patienten få en central dialyskateter för dialys (CDK) som är en plastkateter inlagd i ett stort blodkärl som oftast hänger ut en bit på bröstkorgen eller halsens sida. betyder att patientens njurar inte fungerar normalt där patienten har så pass liten eller ingen urinproduktion alls vilket medför att patienten samlar på sig vätska i kroppen samt slaggprodukter i blodet som normalt lämnar kroppen med urinen.
Denna rening av patientens blod från vätska och slaggprodukter görs genom en dialysapparat vid flertalet tillfällen per vecka livet ut.
För att få ut patientens blod och igenom denna dialysapparat måste man ha tillgång till kärl med ett högt blodflöde. Då man inte kan punktera en artär, som i sig själv har detta höga blodflöde, så pass många dialystillfällen per vecka (2-4ggr) det oftast rör sig om så man anlägger en dialysfistel på patienten istället.

Historia

Amerikanerna John Jacob Abel, Benjamin Turner och Leonard Rowntree forskade redan 1913 på dialys på hundar och kaniner.
Den första ”dialysapparaten” prövades redan 1924 av den tyske läkaren Haas på en njursjuk patient som omgående avled. Forskningen med att ta fram en dialysapparat var stor under första världskriget då många soldater fick njursvikt av sina krigsskador. Dessa tidiga dialysapparater fungerade på pappret med ett genomsläppliga membran för blodets slaggämnen men hade en akilleshäl i att blodet klumpade ihop sig under transporten genom dialysapparaten. 1926 kom man på Heparin som löste problemet med blodkoagler i dialysmaskinen. Heparin används än i dag vid dialys och olika kärlinterventioner för att förhindra en koagulering av blodet i samband med ingreppet.
1940 gjordes en dialys med en ny teknik som hade en roterande trumma klädd i cellofan nedsänkt i dialysbad vilket tog 11 timmar men rönte stor uppmärksamhet. 1946 gjordes, vad man räknar som den första dialysen med dagens teknik, i Lund som då enbart riktade sig till patienter med akut njursvikt. Dåtidens kanyler sattes i vanliga blodkärl vilket skapade problem vid en stor mängd kärlaccesser för dialysen.
1960 skapade två amerikanska läkare en första koppling med två utanpå kroppen ihopkopplade slangar som i sin tur var inopererade i en artär och en ven som då användes för dialys dvs. den första AV-shunten (aterio-venös).

En annan dialysmetod, som man forskade på tidigt 1920-tal, är peritoneal dialys där man via en slang in i bukhålan sprutar in dialysvätska som drar åt sig vatten och salter som sedan suges ut. Fram till 70-talet sköttes peritonealdialysen av en dialysmaskin. 1976 togs metoden för påsdialys (CAPD) fram vilket medförde att dialyspatienterna själv kunde utföra sin peritonealdialys i hemmet.

Dialysaccess

En väl fungerande permanent dialysaccess (AV-fistel) utgör en livlina för patienter med kraftig njurinsufficiens som har ett dialysbehov. En stor del av angioenhetens verksamhet, med allsköns kärlproblematik, går åt att reparera dysfunktionella dialysaccesser (accesshaveri).

En arteriovenös dialysfistel (AV-fistel) utgörs av en befintlig ven, oftast då på någondera underarm, som kirurgiskt kopplas samman med en artär vilket då resulterar i att man får en ven med ett högt artärflöde (>500ml/min) som dessutom ligger ytligt till för ett stort antal ”enkla” punktioner för dialys.
Patientens egna ven (v. cephalica) i antingen överarmen eller underarmen kopplas ihop med överarmsartären (a. brachialis) eller strålbensartären (a. radialis) i underarmen.
En AV-fistel anläggs i armen för den icke-dominerande handen dvs. är en person högerhänt så skapar man en fistel i vänster arm och vice versa. Normalt börjar man anlägga fistel i underarmen för att vid ev. framtida fistel-problem då anlägga en ny AV-fistel i överarmen. Nylagda AV-fistel behöver några veckor på sig att ”mogna” innan de kan användas för dialys vilket innebär att venen som utgör AV-fisteln blir grövre (större diameter) av ett kraftigt ökat blodflöde och blodtryck (artärtrycket).

Kan man av någon anledning inte använda den naturliga venen i armen (nativt kärl) kan man operera in en konstgjord slang (syntetisk graft) som man sedan kan punkterar ett stort antal gånger för dialysen. Dock inte lika hållbar som en arteriovenös fistel gjord på egna blodkärl.
En annan access för dialys kan vara en  central dialyskateter (CDK) som innebär att en slang ligger inlagd i hålvenen som sedan löper utanpå huden var man kopplar in dialysmaskinen.
Vid urakut behov av dialys kan man lägga in en kateter via ljumskvenen för att snabbt komma igång med dialysen. Denna metod är enbart en kortvarig lösning då man måste byta denna dialyskateter i ljumsken mellan dialystillfällena för att patienten ska kunna komma upp och röra sig. Lämnar man katetern i ljumsken kvar mellan dialystillfällena då får patienten också vara sängliggande denna tid.

Vid stora återkommande problem med AV-fistel kan man bli tvungen att även använda den andra armen för en AV-fistel. Det finns personer som har återkommande stora accessproblem med sina befintliga AV-fistlar där man redan försökt att anlägga dessa i båda armarna där en återstående lösning då är en tunnelerad CDK (perm-cath) eller en arteriovenös syntetgraft.

Man ska undvika att ta blodprover, ge infusioner i en AV-fistel eller i armen eller ta blodtryck i en arm med en AV-fistel för att inte skada själva AV-fistel eller andra vener i armen som kan vara bra för en ev. framtida anläggning av en ny AV-fistel.

Hemodialysmaskinen

Dagens dialysapparater utgör en bra och säker metod för intermittent rening av blodet men är inte på långa vägar lika effektiv på att rena blodet som en frisk njure.
Tekniken går ut på att att patientens blod och dialysvätskan passerar varandra i ett dialysfilter från var sitt håll åtskilda endast av ett tunt semipermeabelt membran. Membranet släpper igenom partiklar från blodet på ena sidan till dialysvätskan på andra sida. De partiklar som släpps igenom membranet till andra sidan är mindre än blodkropparna som inte kan passera igenom membranet på grund av sin storlek och då stannar kvar på blodsidan. Det finns slaggprodukter så som proteiner vilka är så pass stora att de inte kan passera igenom membranet utan då stannar kvar i patientens blod. Dialysfiltret finns i olika utförande där det skiljer på hur stora partiklar den släpper igenom. På dialysmaskinen kan man även ställa in hur mycket vatten man vill avlägsna från patienten i samband med dialysen genom att minska trycket av dialysvätskan i dialysfiltret.
Blodflödet till och från dialysmaskinen sköts av en pump som upprätthåller detta blodflöde med ca. 2-4 deciliter per minut.

Dialysvätskan

Färdig dialysvätska består av renat vatten samt tillsatser (salter, kalium, mm.) som överensstämmer med vad patientens blodplasma innehåller. Det renade vattnet får inte innehåller ämnen som koppar, aluminium, mm. som normalt finns i vanligt kranvatten då njursjuka patienter oftast inte kan utsöndra dessa metaller på normalt sätt för njurfriska individer via urinen. Dialysvätskan måste hålla kroppstemperatur vid dialys.

Dialys

En fullständig hemodialys (via AV-fistel) tar normalt ca. 3-4 timmar. Beroende på hur många dagar per vecka som dialysen görs skiljer sig den tid dialysen tar. Normalt har dialyspatienter dialys 2-3 gånger per vecka. Dialys som sker mer frekvent kan ha dialys under kortare tid så som 2-2,5 timmar per gång. Längre uppehåll mellan dialystillfällena kräver desto längre dialystid. Det finns patienter som har egen dialysmaskin i hemmet som då själv kör dialys varje natt med låga blodflöden genom dialysmaskinen. Generellt visar forskning på att desto fler dialystillfällen desto bättre mår patienten fysiskt.

Inför varje dialystillfälle ska man kontrollera AV-fistelns kondition vad gäller svullnad, rodnad, smärta, ömhet som vid fynd av detta indikerar att det finns problem med AV-fisteln. Vid dialysen får patienten blodförtunnande läkemedel (heparin) för att blodet inte ska koagulera i slangarna samt vid kontakt med dialysfiltret.
För dialys sticks två separata nålar in i dialysfisteln (eller graften) med ett mellanrum på minst 5 cm sinsemellan som är anslutna till dialysmaskinen genom varsin tunn slang. Den nål som sätts mest distalt i AV-fisteln (närmast handen) används för att leda ut blod från patienten medan den nål som sätts proximalt åt (närmast axeln) leder tillbaka dialyserad blod till patientens blodbana.

Numera försöker man använda samma stickhål genom fisteln med trubbiga nålar (Buttonhole) vid varje tillfälle för dialys. Denna punktionsteknik har visat sig öka livslängden på AV-fisteln. Buttonhole skapar man redan vid uppstart av dialys efter att fisteln fått mogna under några veckor genom med att sticka med mjuka nålar för att bygga upp en stickkanal. Punktionerna görs genom samma hål i fisteln med samma vinkel på dialysnålarna vid varje dialystillfälle. Efterhand som kanalen blir grövre går man över till att använda trubbiga dialysnålar.
Inför punktion av buttonhole måste man först försiktigt peta samt lyfta bort den gamla sårskorpan som sitter och täcker över punktionshålen.

Har patienten fått inopererad en syntetgraft för sin dialys bör man sprida ut punktionerna med dialysnålarna längs med graftet längd så man inte i onödan sliter på graftväggen.

Dialysavslut

Vid avslut av dialysen dras de båda dialysnålarna ut och man får handkomprimera över punktionshålen en stund. Man kan med fördel trycka över punktionerna med blodstillande vadd/kompress som innehåller medel som främjar en koagulering av blodet. När det inte längre blöder från punktionshålen bandageras armen med plåster och gasbinda.

Peritonealdialys

Patienter som  dialyserar med peritoneladialys (PD) gör detta 365 dagar om året med flertalet påsbyten per dag vilket då sker företrädesvis i hemmet. Patienter med påsdialys kan lättare åka på semester då man inte behöver planera för en hemodialys-behandling på semesterortens sjukhus utan kan enbart packa med sig ett antal dialyspåsar.
Denna påsdialys görs via en kateter som ligger utifrån kroppen in i bukhålan. Funktionen går ut på att man fyller bukhålan, genom bukkatetern, med ca. 2 liter dialysvätska som genom osmos drar ut slaggämnen och andra mindre molekyler från de kapillärer (diffusion) som finns i bukhinnan. När salthalten är lika stor i vätskan i bukhålan som i kapillärerna i bukhinnan suger man ut dialysvätskan från bukhålan.
Normalt består dialysvätskan man använder även av en sockerlösning. Denna sockerlösning reglerar mängden vätska som det finns för mycket av i kroppen då patienten  inte kan göra sig av med kroppsvätskor via urinen då njurarna inte fungerar.
Patientens vikt, sk. ”torrvikt”, är en riktmärke för vad patienten bör väga. Normalt reglerar friska njurar denna vätskebalans i kroppen själv men hos dialyspatienter fungerar inte denna vätskebalans hos njurarna som oftast har en ytterst liten eller ingen njurfunktion alls.  Väger patienten mer än torrvikten har patienten sannolikt samlat på sig för mycket vätska i kroppen som bör avlägsnas genom dialys. För PD patienter kan sockerhalten i dialyspåsen regleras efter hur mycket vatten man vill avlägsna från kroppen i samband med påsdialysen. En reglering av övervätskning hos patienter med hemodialys är svårare där mycket av kroppsvätska ligger utanför blodbanan.

En fördel med påsdialys (PD) är att denna dialysmetod anses mer human mot njurar som har liten kvarvarande urinproduktion. En komplikation kan efter lång tids PD resultera i en försämrad diffusion mellan bukväggen och dialysvätskan i bukhålan. Man beräknar att ca. 30% av patienterna med PD råkar ut för detta där alternativet då kan vara att gå över till hemodialys vis av AV-fistel i armen.

Behandling eller åtgärder av en PD-kateter är inget som handläggs av en angioenhet som enbart sysslar med blodkärl.

Indikation

En optimal funktion av en patients dialysaccess är livsviktig för denne patients välmående och i längden överlevnad. En endovaskulär behandling av en dialysfistel görs när flödet i dialysen inte uppnår avsett flöde för att dialysen ska ge tillfredsställande resultat för patientens hälsotillstånd eller när man får långa ”stopptider” efter genomförd dialys.
De flesta AV-fistlar fungerar dock utan några problem i ett stort antal år.

Patologi

Etiologi

Njursvikt är ofta en smygande sjukdom där personen i fråga är helt omedveten om detta då det oftast inte finns några symtom. Vid ett normalt åldrande avtar njurfunktionen med åren för att vid ca. 70 år kan ha en kapacitet på 50% av tidigare njurfunktion i yngre år. Detta utan några symtom.
De första symtomen för begynnande njursvikt kan vara högt blodtryck, trötthet, minskad aptit, klåda, svullna ben, mindre urinmängd, mm. Ett synbart symtom en person själv kan märka av är att det finns skum i urinen vid toalettbesöket vilket tyder på läckage av äggvita (albumin) ut i urinen. Vid dessa symtom ska man söka läkare. Desto tidigare man sätter in en behandling av de bakomliggande orsakerna till njurfunktionsnedsättningen desto större chans att bromsa förloppet och och utvecklingen av njursvikt.

Orsak till njursvikt är främst diabetesnefropati (diabetes) men även högt blodtryck, kronisk inflammatorisk njursjukdom (glomerulonefrit), polycystisk njure (multipla cystor), reumatisk sjukdom, blodsjukdom (myelom), mm.

När en person behöver dialys är njursvikten så stor att njurarna inte längre på egen hand klarar av att utsöndra slaggprodukter²Slaggprodukter som finns i urinen är kreatinin, urinsyra, ammoniumjoner, natriumjoner, kaliumjoner, kalciumjoner, kloridjoner samt fosfatjoner, mm. Även en liten mängd svavelföreningar lämnar kroppen med urinen., vatten och elektrolyter via urinen vilket medför att dessa ämnen stannar kvar i kroppen. En störd njurfunktion medför även att olika läkemedel inte försvinner ur kroppen utan ackumuleras (stannar kvar) i kroppen.

Man räknar med att 1 miljon personer i Sverige har nedsatt njurfunktion av någon grad. Årligen drabbas ca. 1000 personer av njursvikt som kräver behandling på sjukhus. Det finns ca. 3500 personer i Sverige som får dialys.

Sjukdomsbild AV-fistel

Kontroll av dialysfistel gör man genom att känna lätt med fingret över fisteln där man då ska känna ett tydligt svirr längs med fisteln som talar för att fisteln fungerar bra. Utebliven svirr kan vara en indikation på att allt inte står rätt till med AV-fisteln. Man brukar grovt kunna avgöra lokalisationen för en förträngning (stenos) där man distalt om stenosen (mot handen) enbart känner blodflödespulsation medan man proximalt om (mot axeln ) en stenos kan känna svirr.
Förträngningar (stenos) i dialysfistel är den vanligaste orsaken till problem med fisteln. En stenos uppstår genom intimal hyperplasi ³Detta är en förtjockning av blodkärlets innersta vägglager (intima) som är ett resultat av den skada i venens kärlvägg som uppstå då ett högt artärflöde tänjer ut kärlet. Detta resulterar i sprickor (fissurer) i intiman som av kroppen repareras med ökad ansamling bindväv mellan endotelcellerna i detta tunna vägglager. som uppkommer till följd av den fysiologiska förändring som sker i den normala venväggen när den utsätts för ett artärflöde. Dessa stenoser sitter främst distalt vid ihopkopplingen med artären (anastomosen), omkring stickställena för button-hole samt strax innan överarms ven inflöde till nyckelbensvenen (v. subclavias).
Det är relativt vanligt att dessa stenoser återkommer efter en tid på samma plats i fisteln där en tidigare behandling gjorts av samma anledning dvs. man skapar nya sprickor (fissurer) i kärlväggen genom en ballongvidgning (PTA) som sedan kroppen på nytt försöker reparera.

En AV-graft kan ha trombpålagring (stenos) i graftväggen som utgör ett hinder för blodflödet. Dessa stenoser kan sitta var som helst längs med graftet. Finns stora mängder tromber i en AV-graft är risken större för snabb total ocklusion i en graft än vad är fallet med en AV-fistel i form av en naturlig ven.

Komplikationer

Åtgärdas inte en stenos i AV-fisteln inom rimlig tid kan det bildas tromboser i fisteln som så småningom kan ockludera hela fistelvenen som gör dialysfisteln obrukbar. Det är således viktig att i ett tidigt skede åtgärda en dialysfistel som visar på befintliga eller begynnande stenoser för att ha en fortsatt god kvalitet på AV-fisteln.
Det kan även bildas aneurysm (utbuktning) på dialysfistel i synnerhet när punktionerna görs på samma ställe under en lång tid. Dessa aneurysm kan bli stora som då bör exkluderas kirurgiskt då det trots allt finns en lite rupturrisk samt att de inte är estiskt tilltalande för patienten.
Buttonhole kan svälla upp efter en tid varför sårskorpan som sitter som ett lock över stickkanalen kan lossna av det underliggande höga blodtrycket i fistelvenen. Detta kallas för champagnekork vilket medför att det kan blöda en hel del som åtgärdas av att man komprimerar för hand över punktionshålet.

Symtom

Symtom som betyda att det finns problem med blodflödet i en dialysfistel kan vara:

• Svirr kan kännas i endast i en del av fisteln.
  • En misstänkt stenos sitter troligen distalt om svirret.
• Man känner enbart pulsationer längs med hela fistelvenen.
  • Trolig stenos proximalt i överarmen, nyckelbensvenen eller i en mer central ven.
• Det går inte att köra dialys med full hastighet.
  • Trolig distal stenos där blodflödet i fisteln är lågt.
• Det tar lång tid att få stopp på blödning från stickhålen (stopptid) efter dialysen.
  • Trolig proximal stenos som hindrar avflödet för blodflödet från fisteln vilket medför ett högt blodtryck i fistelvenen.
• Man känner inga pulsationer eller svirr längs fisteln.
  • AV-fisteln är troligen ockluderad.

Diagnostik

Förutom en generell kontroll (visuell, palpation) av dialysfistel inför varje dialystillfälle kontrolleras fisteln regelbundet genom att mäta blodflödet i fisteln med en ultraljudsmätare (transonic). Denna transonic-kontroll bör göras regelbundet (var 3’e månad) på alla dialysfistlar. Har patienten en AV-graft bör denna kontrolleras med transonic en gång i månaden.
Normal flödeshastighet av blodet genom en AV-fistel ligger på >500ml/min medan flödet i en AV-graft bör ligga på >600ml/min. Blodflöden <300ml/min i en AV-fistel samt <600ml/min i en AV-graft indikerar för flödesproblem (stenos) som bör åtgärdas.

Undersöks en väl fungerande AV-fistel med ultraljud ska denna fistel kunna klämmas ihop när man trycker med ultraljudsdproben mot fistel. En AV-fistel som inte går att komprimera med ultraljudet är ockluderat med tromber. En AV-graft är svår att komprimera då denna graft har tjocka och styva väggar.

Vad som även ger misstankar på en proximal stenos är ett lågt blodflöde i fisteln som medför en längre dialystid. Vid lång stopptid efter dialysen, då man har svårt att blodstilla punktionerna i fisteln på grund av ett högt tryck, ger misstanke på en stenos längre distalt om punktionstället.

Behandling

Behandling av stenoser i en fistelven görs med en endovaskulär intervention där man i de flesta fallen endast behöver vidga upp stenosen i AV-fisteln med en ballong (PTA) för att återfå fullt blodflöde genom fisteln.
Det finns tillfällen med ständigt återkommande stenoser inom samma segment i fisteln där man tidigare gjort en eller flera behandlingar med PTA. Återkommande stenoser (restenos) på samma ställe i AV-fisteln kan då behandlas med en PTA-ballong som är täckt med en liten mängd cytostatika vilket teoretiskt ska hindra en nybildning av celler/bindväv i kärlväggen som senare åter hade kunnat orsaka en ny förträngning i kärlet.

Stenos i ett kärl som inte kan vidgas upp till en hållbar kärllumen (kärlöppning/diameter) utan fjädrar tillbaka till den föregående förträngningen kan behöva ett stent som då förstärker och håller det stenoserade partiet i blodkärlet öppet. Ett stent utgörs av ett rörformat metallnät som håller en stenos vidgad genom den spänst som finns i stentets metallstruktur.

AV-fistel eller AV-graft som innehåller stora mängder trombmassa (ocklusion) kan behandlas med trombolys där man löser upp dessa tromboser med ett läkemedel som sprayas på tromberna genom en kateter inlagd i blodkärlet. Detta trombolytiska medel är mycket potent vilket kan medföra att patienten känner av blödningar i tandköttet, annan kärlaccess som PVK, hudsår, mm. Man måste således vara mycket återhållsam (kontraindikationer) vid behandling, med denna kraftigt blodförtunnande läkemedel, vid känd blödningsbenägenhet, tidigare genomgången hjärnblödning, magsår, nyligen genomgången kirurgi, mm.

Njurtransplantation

Den optimala behandlingen för njursjuka med eller inför dialysbehov är att få en transplanterad njure. Det finns dock en brist på njurar lämpade för transplantation där även olika faktorer gällande mottagande patient ska vara uppfyllda. De enda som kan dela olika organ sinsemellan som fullt ut accepterar organtransplantat utan någon avstötning eller andra komplikationer är mellan enäggstvillingar.
Tidiga försök till njurtransplantationer på sena 30-talet misslyckades alla då den transplanterade njuren slutade fungera med en snabbt sviktande utsöndring av urin efter endast 1-10 dagar. Förklaringen till denna avstötning visste man inte då men det vet man idag vilket beror på antigener i blodet som måste överensstämma hos såväl givare som mottagaren för att ett organtransplantat ska accepteras av mottagarens blod. Numera får mottagare till olika organtransplantat immunhämmande medicinering för att minska risken för avstötning av det transplanterade organet.
Numera visar statistik att ca. 60% av alla njurtransplantat fungerar efter 5 år.

Metod

Förberedelser

Det finns en hel del ”måsten” som ska vara genomförda innan patienten väl ligger på angiosalens undersökningsbord.

• Operatören ska ha en klar indikation för den endovaskulära interventionen och värderat riskfaktorer, alternativ och ev. svårigheter med ingreppet.
• Det bör finnas en preoperativ bilddiagnostik i form av en ultraljudsundersökning/duplex som bör ligga till grund för planeringen av kärlaccessen samt val av metod för åtgärda det aktuella tillståndet.
• Elektiva⁴Tidbokade undersökningar och behandlingar. patienter måste genomföra flertalet preoperativa förberedelser i form av blodprover, fasta, uppehåll med annan medicinering, mm.

• Läs mer på separat sida för [Förberedelser inför kärlröntgen].

Patientens ankomst till angioenheten

Patient som ska genomgå en endovaskulär ingrepp av en dialysfistel ska komma till angioenheten i säng från dialys- eller annan vårdavdelning. Patientansvarig sjuksköterska från vårdavdelning bör då medfölja patienten för överrapportering till personal på angioenheten.
Vid ankomst till angioenheten hälsas patienten välkommen och ges en kort presentation av angiopersonalen om vem, vilka, vilken yrkeskategori de har som tar emot patienten samt vilka som ska vara med under ingreppets gång.
Innan patienten läggs över på undersökningsbordet bör angiopersonal ge en beskrivning av förestående ingrepp. Hur den går till i grova drag samt hur länge detta ingrepp kan tänkas pågå. Flertalet av de dialyspatienter som gör dessa ingrepp har varit med om det tidigare.

Standardläget för patienten på undersökningsbordet är i ryggläge med den aktuella armen med dialysfistel lagd längs med sidan på ett armstöd.

Innan man påbörjar steriltvätt och drapering av patientens dialysarm ska en perifer venös infart (PVK) vara satt samt kontrollerad att den är funktionsduglig för injektion och infusion.
Denna PVK får inte sitta i den arm som har en dialysfistel!

Sterildrapering

Preoperativ huddesinfektion av armen göres med klorhexidinsprit kutan lösning 5mg/ml. Klorhexidinsprit dödar och hämmar samt har en långtids effekt på tillväxten av en mängd olika bakterier. Det finns ett fåtal patienter som är allergisk mot klorhexidin. Vid tvätt av dessa patienter kan man använda Etanol ≥70% för tvätt.
När sprittvättad hud är helt torr ska armen draperas med sterila angiolakan, operationslakan och dukar. Draperingsmaterial idag är engångsmaterial som slängs efter förbrukning.

Utförandet

1. Punktion av AV-fistel eller AV-graft sker [ultraljudsledd] (video i nytt fönster) där operatören då kan bedöma kvalitén på stället för tilltänkt punktion så man gör punktionen i segment utan tromber. Punktionen sker aldrig i befintliga buttonhole utan görs en bit från dessa för att inte skada dessa stickkanaler för dialys.
   När platsen för punktionen av fisteln bedömts av operatören med ultraljudet får patienten lokalbedövning av huden i området för den tilltänkta punktionen.
   Punktionsriktningen för access till fisteln sker antingen i retrograd (mot blodströmmen) eller antegrad riktning (med blodströmmen) beroende på var stenoserna är lokaliserade i fisteln.

2. 

   I dom allra flesta fallen kontrolleras läget av punktionen i fisteln med en enkel handinjektion kontrastmedel.
   När operatör erhållit en med kontrast kontrollerad kärlpunktion genom punktionsnål eller en mikrointroducer för man på en ledare (stålwire) där sedan mikrointroducern/punktionsnålen ersätts med större anpassad introducer.
   Denna introducer har ett silikon membran som hindrar blodflöde ut ur blodkärlet samt möjliggör en mängd olika byten mellan olika material utan att göra åverkan på punktionskanalen ner till fistelvenen.

3. –När introducer väl förts på plats inuti blodkärlet kan operatör föra in vald [kateter], ledare, ballong-katetrar (PTA), stentar och annan material för själva behandlingen.
   –
4. När operatören behandlat de kärlavsnitt som var avsedd tas avslutande bildtagningar med kontrast för en utvärdering av behandlingen.
   –
5. När ingreppet avslutas dras all material ut ur fisteln via kvarliggande introducer.
   Den introducer som sitter kvar i armen dras normalt bort först när patienten kommit över till sin säng då man behöver handkomprimera över punktionsstället en längre stund (5-15min) efter det att introducern dragits ur fistelvenen.
   För att snabba på koaguleringsprocessen i gjorda stickkanal kan man komprimera med blodstillande vadd/kompress⁵Innehåller medel som främjar en koagulering av blodet..
   –
6. När det inte längre blöder från punktionshålen bandageras armen med ett lättare tryckförband.

Kontrastmedel

Hur återhållsam man ska vara med att ge intravenös jodkontrastmedel till patienter som går på dialys beror på om patienten har en kvarvarande njurfunktion med, om än liten, urinproduktion eller om patienten inte kissar alls. Vid en helt utebliven njurfunktion har den kontrastmängd man tillför vid en endovaskulär intervention ingen betydelse förutom den normala återhållsamheten vid kontrastanvändning som alltid finns vid dylika röntgenundersökningar. Har patienten en kvarvarande njurfunktion ska man vara mer restriktiv vid kontrastanvändning och helst förlägga denna interventionell behandling av dialysfisteln i samband med en efterföljande dialys.

Eftervård

• Patienter som får åtgärdat sin dialysfisteln kan använda denna direkt efteråt för dialys (…om ingreppet lyckades).
• Patienten behöver oftast ingen fasta eller sängläge (ordineras av operatör) efter behandlingen av dialysfistel/graft.

Anatomi och fysiologi

Njurar

[Njuren] (anatomi) är bönformad med en längd på ca. 9-12cm, 5-6 cm breda och 4-5 cm djupa (vuxen) men en stor del av befolkningen har annan form på konturen som är ofarligt. Runt njuren sitter en bindvävshinna, njurkapseln (capsula fibrosa renis), som håller ihop njuren. Njurens yta är jämn men kan även ha en knölig ytstruktur som beror på fett i märgen (fetal lobulering) som följer med sedan fostertiden. Runt hela njuren sitter ett relativt tjockt lager av stötdämpande fett (capsula adiposa).

Njurar och binjurar ligger utanför bukhinnan (retroperitonealt) på var sin sida om ryggraden.
Njurarna sitter mot ryggen åt (dorsalt) i nivå med ländkota 1-2 (Th1-2). Höger njure ligger strax bakom leverporten (leverhilus), tjocktarmens högra krök (flexur) och tolvfingertarmen (duodenum). Vänster njure sitter ofta ca. 2 cm högre än den högra och ligger bakom bukspottkörtelns svans, magsäcken, tjocktarmens högra krök samt en massa tunntarmar.
Området på njuren där njurartären (arteria renalis), njurvenen (vena renalis) samt urinledaren (ureter) löper in heter njurporten (hilus renalis).

Njurbarken (cortex) har en tjocklek på ca. 1,5-2,5cm men blir tunnare med högre ålder. I njurbarken börjar njurens system för filtrering av blodet. Detta system kallas för nefron och utgörs av flera delar som har en egen specifik uppgift i bildandet av urin. Man räknar med att det finns ca. 1 miljon nefron i vardera njure.

Närmast njurkapseln finns en del av nefronet som heter Bowmans kapsel (capsula glomeruli) där orenat blod först kommer in i en mängd kapilärer sk. glomerulus. I glomerulus filtreras blodplasman ut i njurkanalen (tubulus) medan blodkropparna stannar kvar och flyter tillbaka till kroppen genom njurvener. I denna plasma finns alla vattenlösliga ämnen som cirkulerar med blodet i kroppen. Denna första filtrering av blodplasma till njurkanalen kallas för primärurin och utgör ca. 160 liter per dygn.
Njurkanalen består av en u-formad slynga (Henle’s slynga) vari det mesta av primärurinen återabsorberas igen till kroppen så som vatten, salter, glukos, aminosyrer, mm. Njurkanalen är ca. 20-60mm lång och har en diameter på 15-60μm. När vätskan nått slutet på njurkanalen har ca. 85% av primärurinen återabsorberats genom kapillärer som omsluter njurkanalen.
Njurens samlingsrör resorberar den sista vätskan och ämnen tillbaka till kroppen i form av elektrolyter. Den återstående koncentrerade urinen från njurkanalen är den sekundärurin på ca. 1,5 liter per dygn som innehåller slaggprodukter och kissas ut.
Mängden urin varierar med hur mycket vätska en person dricker. Mängden urin en människa kissar ut är ca. 1,0-2,5 liter urin per dygn. Är urinmängden under ca. 700ml per dygn hos en människa som äter och dricker normalt innebär detta att slaggämnen i blodet stannar kvar i kroppen då urinen inte kan koncentreras hur mycket som helst.

Njurarnas funktion är att reglera kroppens vätskeballans samt utsöndra vattenlöslig slaggprodukter från kroppen. Andra organ som avlägsnar slaggprodukter från kroppen är levern med gallan samt via lungorna (koldioxid, mm).

Njurarnas funktion styrs av hormoner från hypofysen som är en endokrin körtel lokaliserad i hjärnan. Hypofysen i hjärnan insöndrar ett antidiuretiskt hormon (ADH) som reglerar hur mycket vätska som återabsorberas i njurkanalerna. Saknas ADH-hormon i kroppen kan urinen inte koncentreras utan den sekundära urinmängden blir mycket stor (>20 liter urin/dygn). Detta kan ske vid viss diabetessjukdom (diabetes insipidus). Även alkohol hämmar ADH-insöndringen och ger då ofta större mängder urin än normalt.

Binjurarna, som sitter på toppen av njurarna, har inget med urinproduktionen att göra utan är endokrina körtlar som som producerar en mängd hormoner⁶Binjurarna är endokrina organ (hormonproducerande) har ett fetthaltigt innehåll omgiven av en kapsel. Binjurarna utvecklades av ett av fostrets grodblad. Binjurarna samarbetar med hypofysen och producerar hormoner, kortisol, adrenogenitala steroider, aldosteron som till viss del reglerar blodtrycket, kroppens saltballans i vätskorna samt bla. stresshormon och könshormon. Sjukdom i binjure kan ge Addisons sjukdom, Cushings syndrom, mm. för reglering av en stor mängd av kroppens funktioner.

Armens blodkärl

Likt övriga kroppens artärer och vener följer även flertalet av armens artärer och vener varandra tätt intill.
I överarmen finns en stor överarmsartär (a. brachialis) som är en fortsättning på armhåleartären (a. axillaris) som först i nivå med armbågen delar upp sig i flera grenar. I armvecket delar överarmsartären upp sig i två huvudsakliga artärer som löper ner till handen längs med de två underarmsbenen, armbågsartären (a. ulnaris) samt strålbensartären (a. radialis). I handen löper dessa två underarmsartärer ihop i två bågformade arkader (arcus) längs med fingrarnas bas. Från dessa bågformade arkad löper 4 små artärer ut i vardera finger som även de möts i fingertopparna i en arkad.

Artärerna i armen ligger relativt djupt ner mellan armens muskler och senor förutom distalt i underarmen, nära handleden, där de ligger ytligt för att kunna passera över handllovens ben in i handen.
Det är distalt i den icke-dominerande underarmen man oftast som förstagångs AV-fistel försöker koppla på armens huvudven⁷Denna ytliga ven löper från tummen ända upp till armhålevenen (v. axillaris). (v. cephalica) mot denna strålbensartär (a. radialis). en sk. radiocefal fistel.

Vener

Venerna är de kärl som återför syrefattigt blod till hjärtat. De stora venerna i kroppen utgörs av lungvenerna (vena pulmonales) som för syrerikt blod tillbaka från lungornas kretslopp (lilla kretsloppet) till hjärtat för vidare distribution ut till kroppens alla organ och vävnader i det stora kretsloppet. Till andra stora vener räknas övre- (vena cava superior) och nedre hålvenen (vena cava inferior), [portådern] (anatomi) samt lårvenerna (vena femoralis).

Stora flertalet vener och artärer i kroppen har en följsamhet bredvid varandra och namnges lika förutom inledande ”typbeteckning” (vena… resp arteria…) i den medicinska terminologin. Mindre vener slingrar sig ofta runt den artär den följer.
Perifera vener delas in i tre kärltyper, ytliga-, djupa– och perforantvener.
De ytliga ligger i det subcutana hudlagret. Det är i dessa typer av vener man normalt sätter tex. percutan venkateter (PVK).
I de djupa venerna sker mestadels återflödet av venöst blod från armar och ben mot hjärtat.
Transporten av blod mellan ytliga och djupa vener sker i perforantvenerna.
Lungvenerna (venae pulmonalis) har har en annan funktion som återför syrerikt blod från lungorna till hjärtat. Lungvenerna har en tjockare kärlvägg än övriga vener i allmänhet.

Venernas kärlvägg är tunnare än artärernas då de har ett mindre lager av muskelceller och stödjevävnader i kärlväggen. Venerna har normalt en diameter mellan 0,5-5mm. Hålvenen (vena Cava) har en diameter på mellan 5-30mm. Venerna kan på grund av sina tunna väggar därför tänjas ut och fungerar därför som tillfällig ”reservoar” för blodvolymen sk. kapacitanskärl. Av den totala volymen blod (vuxen 4-6 liter) återfinns ca. 65% i den venösa blodcirkulationen.
Vid extravasal blodförlust (blödning utanför blodkärlet) kan venerna kontrahera och distribuera stora volymer blod till artärcirkulationen för att upprätthålla ett adekvat blodtryck.

Vener har betydelse för blodtrycket då det är den venösa cirkulationen som återför blodet till hjärta.
Är återflödet påverkat genom vidgning eller sammandragning av perifera venerna ger detta en resistans (motstånd) i övergången från artärer till vener i bla. kapillärutbytet i vävnaden.
Ventrycket benen hos en liggande person brukar normalt vara 5-6mmHg. När personen reser sig upp till stående ökar detta ventryck i benen till ca. 80mmHg vilket är vätsketrycket (hydrostatiskt tryck) som beror på blodets densitet och tyngd mot omgivande lufttryck och gravitation.

Blodflödet i venerna påverkas av hjärtats pumpförmåga, muskelarbete (venpumpen), andningen (respiratoriska pumpen), sympatiska nerver samt gravitation från vener som är lokaliserade ovan hjärthöjd. Vener nedom hjärtat är beroende av lägesförhållande och muskelarbete . Vid arbete med benmusklerna aktiveras muskelpumpen som kontraheras och då pressar upp blodet mot hjärtat trots att personen står upp.

Då venerna i de flesta fallen har väldigt lågt eller inget blodtryck har vener i extremiteterna återkommande sk. fickklaffar som vid normal funktion hindrar ett bakåtflöde av blodet. Dessa klaffar består av två mycket tunna blad som pekar i kranial riktning och bildar en sorts ”backventil”.
Större vener som hålvenen (vena Cava), portavenen och lungvenerna saknar helt dessa klaffar. Halsen och armarnas vensystem har betydligt mindre antal klaffar, om ens någon, än venerna från benen. Blodflödet från dessa organ ovan hjärtat klaras enkelt av genom gravitation. Det gör inte återflödet från benen som flödar från gravitationen och får förlita sig på att muskelpumpen pressar upp blodet mot hjärtat.
Desto närmare hjärtat desto färre klaffar har de venösa blodkärlen…. enkelt förklarat.

Flödet av venöst blod till hjärtat från hålvenen åstadkommes dels av det sug hjärtats högra förmak åstadkommer vid den diastoliska fasen av hjärtcykeln. Vid inandning faller även trycket i thorax som även ger ett visst sug av blod in i förmaket. Mellan hålvenen och hjärtats högra förmak finns ingen klaffbildning utan utgöres av en konstant öppen förbindelse. Dessa två strukturer bildar egentligen en sammanhållen anatomisk hålighet där hålvenen utgör en del av hjärtats högra förmak.

Friska venklaffar klarar att hålla tätt bakåt trots ett högt mottryck  (ca. 250-300mmHg). Vissa uppgifter gör gällande att venklaffar klarar ett mottryck som ligger i närheten av venväggens rupturgräns på ca. 600-700mmHg. I en vidgad ven fungerar inte dessa klaffar längre då de inte kan sluta tätt.