CT rygg

Ryggraden (columna) delas in i [3 anatomiska] (bild) avsnitt/delar. Dessa ryggavsnitt utgöres av halsryggen (columna cervikale) med 7 kotor, bröstryggen (columna thorakale) som har 12 kotor samt ländryggen (columna lumbale) som normalt har 5 kotor men kan även ibland bestå av 6 kotor. Förlängningen av ländryggen heter sakralryggen (sakrum) och består av ihopväxta kotor som bildar led mot bäckenet.¹Korsryggen (sakralryggen) innehåller ingen ryggmärgskanal med likvor utan leder enbart ut gemensamma nervbanor från ländryggen genom kothål ner mot bla. benen. Sista spinalnerverna löper ut vid övergången till svanskotorna. Slutet av ryggraden består av svanskotorna som är några ben som är en egen struktur, utan nervbanor, i nivå med sittbenen vars viktigaste funktion tros bla. vara skydd för ändtarmen som löper strax innanför..
Sista delen av ryggraden är de sammanväxta svanskotorna (os coccygis) vilka inte har någon funktion utan gör sig oftast endast påminda vid fallskada mot dessa svansben eller efter vaginal förlossning²Vid fraktur i dessa svansben fås ingen direkt behandling utan en fraktur här får således läka av sig själv..

Alla ryggradsdjur som inkluderar dinosaurier, de äldsta funna människoskelett till dagens människor har degenerativa ledförändringar i ryggraden. Ryggbesvär anses idag som en folksjukdom där man räknar med att ca. 80% av Sveriges befolkning har någon form av ryggbesvär.

Indikation

De viktigaste användningsområdena för CT vad avser ryggskelettet är vid trauma (våld) mot någon del av ryggen samt diagnostik av maligna skelettsjukdomar.

Elektiva³Tidbokad undersökning.

Vid ej akuta tillstånd eller vid utredningar av mindre skador i ryggraden är en konventionell röntgenmetod ofta det initiala metodvalet.
CT är inte förstahandsmetoden för flera av ryggradens degenerativa⁴Åldersförslitningar, mm. sjukdomar utan får då ses som komplement till den konventionella röntgenundersökningen. Detta inte för att metoden inte är bra utan det beror mer på tillgängligheten för undersökningar med datortomografi. Det finns en stor mängd patienter med högre prioriterade skador i ryggen samt allvarliga sjukdomar, så som cancer i andra organ, som behöver tillgång till en CT-undersökning utan någon längre fördröjning på grund av långa väntetider.
Numera är dock tillgängligheten till CT-undersökningar så pass god på de flesta större sjukhus i Sverige så i stort alla hals och halsryggar kan undersökas med denna teknik oavsett indikation.
Flera diagnoser av ryggskador ställs även genom sk. bifynd då patienten genomgår tex. en CT-buk eller thorax av annan anledning än för ryggbesvär.

Förutom skelettskador efter våld mot ryggen kan man även till viss del utreda tumörer och metastaser i kotkropparna samt mjukdelsskador så som diskbråck, epiduralhematom, spinala tumörer, cysta, spinala kärlmissbildningar, ledförändringar vid reumatiod atrit (RA)⁵Reumoatiod artit i ryggen drabbar nästan uteslutande halsryggen. Det finns få fynd av RA i övriga delen av ryggraden.  , mm. med en initial CT-undersökning. MR är dock förstavalet av metod för utredning av tumörer och metastaser i kotpelaren.

Akuta

En vanlig orsak till skada i ryggen är vid trafikolyckor som utgör över hälften av alla ryggskador. Fall orsakar ca. 25% av alla ryggskador.
Vanligaste lokalisationerna för skador är i övre delen av halsryggen samt vid övergången mellan bröst- och ländryggen. Det är mer sällan man finner någon ryggfraktur inom bröstryggen då detta ryggavsnitt är en mer stabil konstruktion tillsammans med bröstkorgen (revbenen).

Vid trauma mot halsryggen är det viktigt att få en diagnos av skadans omfattning då skador i halsryggen kan orsaka neurologiska skada. Har en traumapatient neurologiska bortfallssymtom kompletteras utredningen med magnetkamera (MR) för diagnostik av ligamentskada, kotdiskskada, intraspinal⁶Ryggmärgskanalen som löper nästen genom hela ryggraden och skyddas av kotkropparna. Här löper alla nervtrådarna i ryggmärgsvätska (likvor) ut till alla kroppens delar. skada eller blödning, mm.

Frakturer i halsryggen delas in i stabila och instabila skador.

Stabil skada har trots en fraktur i halsryggen de stabiliserande strukturerna i halsryggen kvar i form av intakta ligament⁷Ligament kan ses som extremt hållbara ”gummiband” som medför att huvud och nacke kan ha ett stort rörelseomfång i olika riktningar utan av risk för övervridning. Ligamenten kan sträckas ut till viss del där de sedan stoppar en böjning i skelettet. Ligament är inte ”osårbara” utan kan dras sönder vid övervridning eller snabba rörelser där de då kan brista helt eller delvis. med dess skelettfästen som utgör en hel sammanhållande skelettstruktur.
Vid instabil skada i halsryggen finner man kotkropps- samt ligamentskador (ligamentruptur) vilket kan medföra en glidning av kotkropparna sinsemellan varandra. Skador som medför att olika skelettstrukturer i halsryggen påverkar eller vid senare skede riskerar att påverka ryggmärgskanalen anses som instabila.

Till stabila skador i halsryggen räknas tex. ensidig facettledsluxation, kilformad kotkompression, fraktur av atlas-bågens bakre del, fraktur av en bakre kotbåge (lamina), Burst-fraktur⁸Uppkommer efter axialt våld mot nacken som vid dykning på grunt vatten eller mot sten. såvida bendelar buktar in i ryggmärgskanalen, etc.

Instabila skador i halsryggen kan vara bilateral facettledsluxation, avlossning av kotans främre kant (tear-drop), ”hangman” fraktur⁹Namnet kommer ursprungligen från de skador som kunde ses efter dåtida hägningar av människor. Skadan är en fraktur av C2 kotbågen., Jeffersons fraktur¹⁰Detta är en form av Burst-fraktur som kommer efter axialt våld med fraktur av atlaskotans (C1) såväl främre och bakre båge., densfraktur (dens axis/C2), mm.

Vid trauma är CT förstahandsval då metoden är mycket snabb och ger bra bilddiagnostik av mjuka organ, blodkärl och skelett. Patienten kan undersökas med CT utan hänsyn till ev. kontraindikationer av metaller, pacemaker, inopererade kärlklips, etc. För denna oftast omfattande akuta traumaundersökning finns ingen annan metoden som är så enkel och snabb samt där patienten kan hållas imobiliserad på en sk. ”traumatransfer” (ryggstabiliserande brits) vid bildtagningen.
Vid skada som misstänkts engagera ryggmärgskanalen kompletteras en akut CT-rygg med en akut MR-undersökning (magnetkamera).

Annan orsak

Annan patologi där CT ev. kan ge en diagnostik är tex. ankylos (ledsammanväxt) inom ryggens olika leder (facettleder), diagnostik av kotkompression, kotdiskar (degeneration), myelografi (diskbråcksdiagnostik), utredning av maligna tumörer (sarkom, meningiom, ependymoma, astrocytos, chordom, mm.), metatstaser, mm. när magnetkameran av någon anledning inte kan användas (kontraindikation).

Patologi

Halsryggen

Trauma mot halsryggen indelas efter vilken typ av våld skadan uppkommit samt hur stabiliteten påverkas i halsryggen av en skada. De olika typerna av skada kan indelas i flexions– eller extensionsskador samt axialt eller vertikalt våld.

Densfraktur kan uppstå vid såväl flexions- som extensiontrauma och återfinns i ca. 20% av alla nackskador. En fraktur på ”tandtappen” på halskota 2 (C2) delas normalt in i 2 huvudtyper där den ena utgörs av en avlossning av dens topp (typ 1) och är mer ovanlig. Den andre typen (typ 2) utgör en komplett fraktur av dens bas mot kotkroppen. Det finns en tredje typ (typ 3) som oftast utgörs av en kombinaltionsskada med flera skadade halskotor där C 2-frakturen även involverar själva kotkroppen.
Alla 3 typerna av densfrakturer räknas som instabila med om än mindre risk för påverkan på ryggmärgskanalen.
Densfraktur typ 2 har dessutom en stor tendens att bilda sk. pseudoartros¹¹Fraktur som inte bildar ny benmassa och läker utan det uppstår en ”falsk led”..
En densfraktur kan ibland gå obemärkt förbi första tiden efter skadetillfället då patienten har mindre symtom och upptäcks först efter någon vecka då patienten söker vård för att smärtan inte släpper i nacken.

Hyperflexion av halsryggen är en snabb framåtrörelse där huvudet slungas fram som oftast uppkommer i samband med trafikolyckor. Denna skadetyp ses oftast i halsryggens nedre delar (C5-C7) där kotornas bakre ligament tar skada. Denna skada medför ofta att mellanrummet av spinalutskotten ökar vilket leder till att det blir en felställning i facettlederna. En ruptur av de bakre kotligamenten medför även en risk för en kotglidning av ovanpå liggande kotkropp sk. subluxation. Denna kan glidning kan uppkomma i efterhand då man tidigare friskrivit halsryggen från skador vilket förklaras av det muskelförsvar i halsen som tillfälligt stabiliserar halsryggen. Det är därför vanligt att man vid oklara fynd återkommer för en kompletterande röntgen av halsryggen efter ca. 2-3 veckor när detta muskelförsvar släpp och man då ev. kan finna en glidning och felställning av kotkropparna.

Halsryggen ska i en sidobild bilda 3 tänkta svagt böjda linjer där den första linjen löper längs framsidan av kotkropparna, linje 2 löper i en linje längs kotkropparnas baksida och den sista tänkta linjen löper i en rak lätt böjd framför taggutskotten. Ser man på röntgenbilderna något parti av nacken som inte följer dessa tänkta linjer i bilden så kan det tyda på en fraktur eller ligamentskada med dislokation som gör att dessa tänkta linjer inte är jämna.

Kotkompression med av avlossning av kotkroppens främre kanter är en vanliga skadetypen i halsryggen efter våld. Denna skada uppkommer oftast vid sk. hyperflexionsvåld där huvud och nacke vid framåtböjd position även utsätts för kraftigt axialt våld. Denna skada kan efter att muskelförsvaret i halsen släppt åstadkomma en glidning av den trasiga kotan in i ryggmärgskanalen.

Bröst- och ländrygg

Vanligaste lokalisationen för fraktur inom bröst- och ländrygg är vid övergången mellan dessa två ryggavsnitt (Th12-L2). Vid denna nivå övergår den stabila bröstryggen till en ryggdel som är desto rörligare i alla vinklar. Frakturtypen i bröst-ländryggen är oftast en ren kotkroppsfraktur utan nämnvärt ligamentskada eller dislokation.

Vanligaste frakturen utgörs av kompressionsfraktur som orsakas av en felaktig böjning av ryggen samtidigt som ryggen utsätts för en axial kraft (nedåt kraft) tex. tungt lyft. Kotan komprimeras då framtill och bildar en kilformad kota. Denna skada räknas som stabil fastän den ofta medför extrem smärta där patienten går framåtböjd för att lindra värken. Denna fraktur ses bra med vanlig konventionell röntgen och utgör ingen initial indikation för en CT-undersökning såvida skadan inte ger neurologiska symtom.
Denna ryggskada ses ofta hos äldre i samband med en lungröntgen där en stor del av bröstryggen kommer med på bild samt de övre kotorna avi ländryggen.

Typ av våld spelar in på hur en skelettskada ser ut och hur alvarlig den är. En skelettskada som kommer av stort våld mot ryggen från olika riktningar i samband med vriden rygg kan ge flertalet frakturer i en kotkroppsstruktur med kompletta ligamentskador vilket då kan ge en frakturdislokation¹²Benfragment från frakturerna som trycks in i ryggmärgskanalen.. Om denna, trotts allt mer ovanlig, frakturdislokation sker i bröstryggen, vanligtvis Th 4-Th6, anses denna som mycket instabil med mycket hög risk för neurologiska skador då ryggmärgskanalen i detta parti av ryggen är trängre än i andra delar av ryggen.

Morbus Bechterew (ankyloserande spondylit) är en inflammatorisk sjukdom baserad på bakterier som kan kan sätta sig i kotkroppar och diskar. Diskhöjden blir reducerad vid sjukdomen och ger symtom som värk och morgonstelhet. I förlängningen kan två kotor fusioneras (växa ihop) vilket även ger ökad risk för kotfrakturer. Denna sjukdom kan sätta sig inom hela ryggraden. CT är en bra metod för komplettera denna diagnostik efter en ev. tidigare  konventionell röntgen.

Vid andra bensjukdomar inom korsryggen och sakroiliakalederna, vid tex. sakroilit (osteitis condensans ilii, mm.), är CT en bra och enkel metod för vidare utredning.
CT är även att föredra framför MR om patienten har metall inopererad i ryggregionen (tex. skruvfixation eller plattor vid steloperation) där metall ger stora störningar i MR-bilderna.

Inflammatoriska sjukdomar i och kring ryggraden (spondylodiscitis, abscesser, mm.) utreds oftast bäst med magnetkamera (MR) primärt eller som komplement till genomförd CT.

Skolios-utredningar på barn görs idag mestadels med MR. CT med låg stråldos kan komma i fråga inför en operation där man önskar mäta vinkel och rotationsgrad på ryggraden samt kontrollera ev. kotmissbildningar.

Skador på mellankotsdiskarna beror främst på normalt åldersrelaterade förändringar (degenerativa förändringar) där disken tappar sin elastiska form. Diskarna innehåller normalt en stor mängd vatten (ca. 77%) som med högre ålder minskar varvid disken då även minskar i höjd. Detta är förutom kutryggighet orsaken till att personer minskar i längd på ålders höst. Skador på kotdiskarna kan även bero på kompressionsskador på ryggkotorna efter trauma.

Diskbråck (diskprolaps) är oftast även den en degenerativ sjukdom men som ger sig till känna med svårare smärtor. Diskbråcket orsakas av att diskens hölje spricker så diskens geléaktiga kärna buktar ut genom denna öppning i höljet. Ryggsmärta och smärta ner i benen uppkommer av att utbuktad diskmassa trycker mot någondera nervrot som löper ut parvis längs större delen av ryggraden. Diskdegeneration kan man finna inom hela ryggraden men förekommer främst i halsryggen samt ländryggen.

CT-myelografi kan bli aktuellt för en bilddiagnostik av diskbråck som annars i normala fall utreds med magnetkamera (MR). Om det finns kontraindikationer¹³Ej kompatibel pacemaker för MR, metallimplantat, neurologiska clips, mm. på känsliga ställe. för en MR-undersökning kan en myelografi komma i fråga. Vid myelografi injiceras kontrastmedel i durasäcken (yttersta ryggmärgshinnan) varefter en CT körs över aktuellt ryggavsnitt.

Primära tumörer i ryggraden är mer ovanliga där man mestadels finner skelettmetastaser i kotkropparna. Primärtumörer i ryggskelettet (extradurala tumörer) kan utgöras av vertebralhemangiom¹⁴En i botten benign kärlrik tumörform (kärlmissbildning) som inte sprider sig men kan åstadkomma skada och symtom på grund av sin växande storlek. Vid stort hemangiom kan denna trycka mot ryggmärgskanalen och ge svårare ryggsmärtor. och Chordom¹⁵Mycket ovanlig långsamt växande malign tumörtyp som man oftast då finner i korsryggen (sakrum)..

Skelettmetastaser sätter sig vanligen i skelett med mycket benmärg. Skelettmetastaser kommer vanligen från primärtumörer i bröst och prostata som oftast uppträder sent i sjukdomsförloppet. Metastaser utreds oftast initialt med CT för att diagnostisera utbredningen och lokalisationer av ev. metastaser.
Vidare utredning görs därefter oftast med magnetkamera (MR) då man främst utreder utbredningen i ryggraden. PET-CT är en allt mer förekommande metod i dag för att utreda maligna processer i såväl mjukdelar som skelettet.

Metod

Normalt sett finns inga förberedelser för dessa undersökningar.
Om undersökningen görs efter akut trauma avser undersökningen ofta även röntgen av thorax och buk vilket då oftast involverar jodkontrast i blodet.
Vid akuta fall krävs oftast inga förberedelser eller kontroll av njurfunktionen då indikationen för undersökningen går före ev. kontroller.
Om undersökningen inte är akut och kontrastmedel ska ingå krävs vissa.
Vid medicinering för diabetes med Metformin preparat ska patienten även göra ett uppehåll med denna medicinering.

Trauma mot halsryggen undersökes alltid med CT (förstahandsmetod) då patienten ofta kommer liggande med huvudet fixerad och immobiliserad vid en spine board resp. traumatransfer. Även kontroller efter trauma (läkningsprocessen) mot halsyggen görs företrädesvis med CT då man kan få jämförande bilder med tidigare undersökning.

Vid bildtagningen ligger patienten på en brits som sakta åker fram och tillbaka genom CT-apparaten (gantryt) vid själva bildtagningen.

• Vid röntgen av halsryggen kan armarna ligga ner längs med kroppen.
• Vid röntgen av bröstrygg eller ländrygg bör armarna vara sträckta ovan huvudet om så går.
• Om patienten efter trauma ligger fastspänd och immobiliserad på en spineboard resp. traumatransfer (ryggbräda) kan armarna ligga utmed kroppen oavsett vilken kroppsdel som ska röntgas.
• Vid CT-myelografi av bröst- resp. ländrygg körs en bildserie med patienten i bukläge över vald ryggavsnitt en stund (30min) efter att kontrast injicerats i ryggkanalen. Armarna ska om så går ligga framåt. Direkt efteråt ska patienten sitta upp så kontrastmedlet sjunker ner i durasäcken.

Det är viktigt att man som patient ligger still och håller andan under bildtagningen. Vid rörelse, om detta då ändrar läge mellan olika bildsnitt, kommer de intilliggande bildsnitten inte att hamna ”kloss-i-kloss” med varandra. Orkar man inte hålla andan, omkring 5-10 sekunder, kan bildtagning dock ändå ske om andningen är lugn och försiktig.
Det kan dock föreligga en risk att vi vid en senare bedömning av bilderna missar en förändring och ger en felaktig eller ofullständig diagnos om andningsrörelserna varit allt för kraftiga vid bildtagningen.

Bildtagning tar ca. 5-10 sekunder.
En undersökning tar totalt ca. 10 minuter inklusive förberedelser med uppläggning av patienten på CT-britsen samt ev. koppling till en högtryckstinjektor för intravenös injektion av kontrastmedel till blodbanan.
En röntgensjuksköterska utför denna undersökning.

Kan man av någon anledning inte alls ligga ner eller ligga någorlunda stilla går denna undersökning troligen inte att genomföra.