Om CT

Datortomograf (CT/DT)
Datortomograf (CT/DT)

Datortomografi (CT, eng; computer tomography) är en teknik som avbildar kroppen i tunna axiala snitt (slices). Principen för tekniken togs fram av Sir Godfrey Houndsfield under tidigt 70-tal för vilken han erhöll Nobelpriset i medicin 1979. I oktober 1971 undersökes den första patienten med en datortomograf. De allra första datortomograferna (EMI-scanner) var avsedda för att enbart undersöka skallen men en kort tid senare kom helkropps-datortomografer som kunde avbild alla delar av kroppen.

CT har möjliggjort en enkel undersökning av tidigare svårundersökta organ så som neurokranium (hjärna och skalle), intraabdominella organ så som bukspottkörteln, mjälte, binjurar, mm.
CT är idag förstavalet för diagnostik av flertalet akuta åkommor som neurologiska katastrofer (infarkt, blödning), trauma (olycksfall) och annan oklar diagnostik med akuta symtom eller där det finns risk för omedelbara svårare komplikationer om man inte får fram en rätt diagnos och påbörjar en behandling.

Teknik

CT slices
CT slices (skivor)

Datortomografi (CT) tar fram bilder av kroppen genom att ett [röntgenrör] monterad i en rund öppning (gantry) roterar runt en vald kroppsdel. Den röntgenstrålning som sändes mot och igenom kroppen mottages på motsatta sida av cirkeln av en mängd [detektorer]. Den inkommande strålningen mot detektorerna bearbetas sedan i en dator som skapar en bild (tunn tvär-/bildsnitt) av den kroppsdel som röntgenstrålen passerade igenom. Varje bildsnitt motsvarar en 180 graders rundtur om kroppen för röntgenrör resp. detektor som snurrar i hög hastighet runt patienten.
Resultatet av detta blir en bildsnitt som ser ut som en tunn ”korvskiva” (1-10mm) där man då ser vad ”korven” (kroppen) innehåller.

Äldre CT-teknik avbildade ett bildsnitt per gång som röntgenröret snurrade kring patienten. Detta då det endast fanns en mottagande detektor på motsatta sida av patienten. Detta gav således 1 bild varje gång som röntgenröret snurrade kring patienten ett helt varv varefter patienten flyttades några millimeter och det togs en ny bild tills hela den aktuella kroppsdelen blivit avbildad med ett bildsnitt.
Idag finns CT-maskiner med många detektorer i bredd på motsatta sida om patienten. Detta ger så många snitt per rotation av röntgenröret som det finns detektorer. Dvs. Om röntgenstrålen tas emot av 64 detektorrader så ger detta 64 ”bildskivor” (slicar) per rotation kring patienten.
Idag byggs datortomografen även med flera detektorer på längden. Detta gör att röntgenröret inte behöver snurra ett helt varv runt patienten för att skapa en fullständig bildskiva. På så sätt sparar man den strålning som skickas igenom en patient.

Dagens CT sk. spiral-CT roterar runt patienten i en spiral-formad bana utmed patienten och det organområde som ska undersökas. Denna teknik har snabbat upp bildtagningen rejält där röntgenröret och detektorerna roterar ett helt varv runt patienten på bråkdelen av en sekund.
Britsen med patienten förflyttar sig således snabbt förbi röntgenröret utan avbrott där hela bildtagningen tar någon eller några få sekunder.Vid röntgen lungor med CT tar själva bildtagningen ca. 2-3 sekunder och sker under ”ett och samma andetag”. Med äldre teknik fick patienten ta ett nytt andetag och sedan hålla andan för varje enskilda ”bildsnitt”. Idag finns datortomografer med upp till 256 detektorrader i drift. Varje detektorrad är mellan 0,5 och 0,65mm bred. Detta gör att hela detektorbågen består av över 1000 enskilda detektorer. Denna bredd dessa detektorrader skapar klarar av att avbilda hela thorax (lungor och hjärta) på ca. 1 sekund.Det tar idag ca. 0,25 sekunder för röntgenröret att snurra ett varv.Tunnare snitt ger en säkrare diagnostik då snitten blir tätare och flera. Men detta ger också i sin tur mer strålning till patienten.

CT med locket (gantry) öppnat

Dagens CT-maskin utsätter, trots alla denna nya teknik för bildtagning och avsevärt korta exponeringstid, patienten för mer röntgenstrålning än en konventionell röntgenbild över samma kroppsdel. Dock ger en CT-undersökning så pass mycket mer information om kroppen och därmed en mycket bra diagnostik som då vida överstiger de trotts allt små risker det kan finnas med en högre bestrålning. Som med all röntgen ska en CT-undersökning vara väl befogad med klar indikation.

De ”bildsnitt” man får från datortomografen kan man sedan i efterhand, i dator, manipulera med olika vinklar och framställa i olika tjocklekar beroende på vad man undersöker.

CT-bilderna ser i sitt ursprungliga form ser ut som tunna ”korvsnitt” av hela den undersökta kroppsytan. Dessa ursprungliga sk. [axiala]1Dessa bilder avbildar kroppen i en längsgående axel nedifrån kroppen sett. (bild) bildsnitt kan sen bearbetas så man ser dessa tunna bildsnitt i andra riktningar i kroppen så som [transversella-]2Dessa bilder avbildar kroppen i sidled där man betraktar kroppen från sidan och alltid kroppen vänd åt vänster. (bild) och [koronar]3Dessa bilder avbildar kroppen framifrån där första bildsnittet alltid är från kroppens framsida och man bläddrar bilderna bakåt mot ryggen åt. (bild) bildsnitt samt att man kan göra 3D-rekonstruktioner i den undersökta kroppsvolymen.

Man kan idag få fram mycket trovärdiga autentiska 3D-bilder av kroppens olika organ med denna teknik.

Bilder

Datortomografi 3D ben
CT 3D muskler

Kroppens olika organ, vävnader och vätskor har olika täthet vilket medför att röntgenstrålen dämpas olikt mycket vid passagen genom dessa olika organ, mm. Denna dämpning (attenuering) av röntgenstrålen, genom organ med olik täthet, avbildar sig i en mängd gråskalor på bilderna. Hög attenuering har skelett som avbildas vit på röntgenbilderna då mycket av röntgenstrålningen stoppats upp av den täta skelettstrukturen. I andra änden finns luft (i lungor och tarmar) där röntgenstrålningen inte dämpas alls av något fysiskt materia vilket avbildas svart på röntgenbilderna. Denna bildframställning med dämpning av röntgenstrålarna genom olika täta organ gäller även för vanliga konventionella röntgenbilder tex. fotled, lungor, mm.

Hela gråskalan i bilderna går från vitt (mycket täta partier) till svart som utgörs av luft (ingen dämpning). Det går således att mäta gråskalorna på bilderna för att utröna vad specifika grå partier i bilden består av (blod, galla, abscess, mm.) utifrån vilket värde man får.
Alla CT maskiner kalibreras så de får liknande gråskalor (Houndsfield Units) i bilderna av en specifik tät materia oavsett inställning för specifika undersökningar samt oavsett tillverkare av CT-maskinen. CT-maskinen kalibreras efter vatten och luft där vatten alltid har värdet 0HU och  luft har -1000HU. Det finns dokumenterat vilken täthet (HU) olika vätskor och organ har som röntgenläkaren kan luta sig mot om hen har svårt att avgöra vad det är för grå massa som ses på CT-bilderna.

Kontrast

Genom att använda intravenös jodkontrast kan man öka attenueringen av röntgenstrålen i div. organ, vävnader och patologiska förändringar som innehåller olika mängd kontrastmedel.
Används intravenös kontrastmedel synkas oftast bildtagningen med kontrastinjektionen så man erhåller en optimal ”kontrastfyllnad” av diverse organ, kärl, vävnad, mm. För att mäta optimal uppladdning av kontrast i organen (triggning)  tas enstaka CT-bildsnitt över den specifika del av kroppen som senare ska undersökas. En valfri mätpunkt placeras ut i en första ”kontrastfri” CT-bild. Denna mätpunkt sätter man oftast i aorta (stora kroppspulsådern) där man får den största skillnaden i bilden när väl kontrasten som injicerats till blodet väl når denna del av aorta.
När kontrast väl injicerats till blodbanan startar denna triggning med ca. en bild/s där CT-maskinen mäter attenueringen i mätpunkten i aorta. När kontrasten väl nått fram till denna mätpunkt i aorta stiger attenueringen kraftigt i bilden vilket betyder att även omkringliggande organ som blodförsörjes från aorta troligen har laddats upp väl med kontrastmedel. CT-maskinen startar då automatiskt då de olika bildtagningssekvenserna.

Måsta man ta om bilder på grund av rörelseartefakter (andningsrörelser, patienten ligger inte stilla, mm.) finns risk att man missar en optimal kontrastuppladdning av organ, vävnad, blodkärl, etc. då för lång tid förlupit efter kontrastinjektionen och kontrasten därför har hunnit spädas ut i blodcirkulationen.

Varför datortomografi

Det går enkelt och snabbt att undersöka alla organ i kroppen med denna bildteknik. En av CT-teknikens största fördelar är den kontrastskillnad (attenuering) man får efter en injektion av kontrastmedel till blodbanan. Detta möjliggör en bilddiagnostik av även mycket små förändringar i kroppen.

CT-hjerna med kontrast blödning
CT-hjärna med kontrast blödning

En mycket stor mängd patologiska förändringar eller skador kan således upptäckas med en CT så som intrakraniella blödningar och infarkter, blödningar i andra mjuka organ i kroppen, skelettskador (stora som små), förändringar i blodkärlen (hjärta, hjärna perifert..), expansiva patologiska förändringar inom hela kroppen (tumörer..), mm..
Andra orsaker till CT är postoperativa kontroller efter åtgärd/kirurgi efter skada, fortlöpande uppföljning efter behandling, bedömning av patologisk progress/regress (stroke, blödningar, abscesser, ascites,mm.), utredning av vissa psykiska tillstånd, bäckenmätning när fostret ligger i sätesbjudning4Begrepp när barnet ligger med rumpan nedåt förlossningskanalen inför snar förlossning. Normalt vänder sig barnet så huvudet placeras ner mot cervix under de 2 sista veckorna av graviditeten.
Andelen barn som inte vänder sig utan ligger i säte är ca. 3% av alla graviditeter. Mer vanligt vid tvillingfödslar att ena barnet hamnar i säte. likaså kan uterusmyom, anatomiska förhållanden samt lite fostervatten utgöra orsak till sätesbjudning av barnet.
,.

Vid större trauma och olyckor är en undersökning med CT alltid första val på grund av dess enkelhet, mycket korta undersökningstid av hela kroppen (om så behövs) samt oftast en snabb åtkomst till en undersökning med CT då röntgenkliniker idag generellt har flertalet CT-maskiner till sitt förfogande. Vid trauma-CT bedöms bilderna direkt av läkare efterhand de genereras av CT-maskinen vilket sker i samband med med den faktiska bildtagningen.
Man kan sedan komplettera mindre skador med konventionell röntgen vid ett senare tillfälle om så skulle behövas.

Inför framtagning av div. implantat görs ofta en CT-underökning som då kan ger exakta anatomiska mått inför implementering av implantat. En vanlig orsak till detta är mätning av käkbenen inför tandimplantat.

En CT kan även användas vid punktioner eller biopsier som kräver exakt placering av nålen för att få ut vätska eller vävnad från en oklar förändring som sedan kan skickas för diagnostik (cytologi).
CT används även för vägledning vid perkutan värmeablation av maligna förändringar där en förändring punkteras med en nålelektrod som sedan värmer förändringen så stora delar av denna förstörs5Denna värmebehandling lämpar sig bäst till mindre tumörer (3-5cm) samt tumörer som inte hunnit ge metastaserVid behandlingen placeras en elektrod i exakt position inuti en malign förändring som sedan värmer upp och förstör förändringen.
Denna behandling görs oftast med hjälp av narkospersonal då det kan vara en smärtsam upplevelse då förändringen värms och bränns sönder.
.

Flertalet CT-undersökningar göres med lägre stråldos vilket då medför mindre röntgenbestrålning till patienten. Bilderna vid denna sk. lågdos-CT blir något sämre med högre bildbrus men ger en tillräckligt bra bilddiagnostik inför fortsatt utredning eller behandling. Lågdos-CT används oftast som initial akut buköversikt, skelettskador, bäckenmätning inför förlossning, mm. Denna lågdos-CT, som göres utan intravenös jodkontrast, lämpar sig mindre bra för diagnostik av mjuk vävnad där man behöver en ökad bestrålning vid undersökningen för att erhålla bättre bilder.

Fördelar vs. nackdelar, CT vs. MR.

Jämförelse bilder CT-hjärna vs. MR-hjärna av samma patient och skada
Jämförelse CT vs. MR av samma patient

Datortomografi (CT) och magnetkamera (MR) kan vara svåra att skilja på för en lekman då bilderna lätt kan förväxlas då båda metoderna avbildar kroppen i olika vinklade bildsnitt.
CT är en snabbare metod, kan bättre påvisa färska blödningar, bättre på skelettskador, kan undersöka patienter som ligger med respirator, patienter som har svårt att ligga still, en CT är oftast tillgänglig för urakuta undersökningar, mm. Nackdelar är röntgenbestrålning samt ev. bruk av intravenös jodkontrast.
MR har fördelar gentemot CT då den inte avger någon röntgenstrålning (för gravida), bättre på senor och ligament, ryggmärgskanalen, hjärnans hinnor, hjärnans substanser (vit/grå), mindre mängd kontrast behöver användas, mm. Nackdelar är generellt längre undersökningstider, ev. kontraindikationer för vissa implantat (hjärnclips, pacemaker, mm.), klaustrofobi, kan vara svårt för tillgänglighet för urakuta undersökningar, mm.

Val av bilddiagnostisk metod

Vid flertalet organspecifika symtom finns andra alternativa metoder för bilddiagnostik så som ultraljud, magnetkamera, scintigrafi vilka inte ger någon röntgenbestrålning. Vad som väljs som bilddiagnostisk metod för en viss utredningen bestäms i mycket av den remitterande läkarens frågeställning och önskemål. En radiolog (röntgenläkare) bedömer alltid om remittentens val av metod är adekvat för den aktuella frågeställningen, att indikationen för en misstänkt patologi finnes, patientens förutsättningar för en CT-undersökning eller om behovet av undersökning överhuvudtaget är indicerat vid ett visst aktuellt tillfälle.
Flertalet av remittent önskade CT-undersökningar ”dras” först på en multidiciplinär rond innan slutgiltigt beslut om att CT-undersökningen ska genomföras tas.

Bifynd

CT-undersökningar avbildar oftast en stor mängd organ och strukturer i kroppen vid en och samma undersökning. Framför allt en CT-undersökning av buken avbildar en stor volym av kroppen vilket medför att bifynd blir mer vanliga här.
Vid en CT-undersökning, oavsett vilket organ man riktar in sig på, avbildas således alla andra organ och strukturer i dess närhet eller inom den undersökta kroppsdelen. Bifynd ger ofta inga symtom och patienten kan vara helt kliniskt opåverkad av dessa bifynd.

Bifynd betyder att man upptäcker något oväntat på röntgenbilderna än vad man kan förvänta sig utifrån den frågeställning remittenten ställer för att patienten ska göra den aktuella röntgenundersökningen.
Många typer av bifynd blir föremål för vidare utredningar beroende på tolkningen av vad bifyndet utgöres av. Dessa oväntade bifynd kan utgöras av tex. tumörer, skelettförändringar, cystor, lungförändringar, gynekologiska fynd, mm. som inte var den initiala indikationen för att genomgå den aktuella röntgenundersökningen.
Svårigheten för tolkande radiolog är att förutom att hålla fokus på av remittent primär efterfrågad patologi samt även upptäcka och värdera ett bifynd. Många bifynd har ingen klinisk betydelse för patienten utan utgörs av ofarliga fynd man hittar vid normalt åldrande, könsfördelade fynd, ateroskleros i blodkärl, fynd som normalt inte behandlas, mm. Det är lätt att överdiagnostisera bifynd där radiologen har ett ansvar att bedöma bifynd relaterat till patientens kliniska status.

Då radiologen ofta har ett mycket stort bildmaterial att granska är det lätt att förbigå ett mindre bifynd vilket i ett senare skede ev. upptäcks när patienten genomgår en ny röntgen med fokus på symtom som kan härledas till detta tidigare förbisedda bifyndet. Det händer att efter en senare konstaterad patologi så titta man tillbaka på tidigare tagna bilder över samma område och då kan konstatera att redan vid den tidigare röntgenundersökningen såg man små förändringar som kunde utretts vidare redan då.
Radiologens granskar alla organ och strukturer vid en CT-undersökning oavsett remittentens frågeställning för undersökningen. Det är trots allt lätt att missa små förändringar (2-3mm) på det stora bildmaterial en CT-undersökning ger. Det åligger med andra ord ett stort ansvar på den radiolog som granskar bilder. Bifynd utgör dock ett dilemma för remitterande läkare som har ansvaret att bedöma dessa rapporterade bifynd som behandlingskrävande, avvakta eller förbise dessa fynd vilka då inte bedöms ha någon klinisk påverkan på patienten.

Studier har visat att man finner bifynd i ca. 20% av alla CT-buk undersökningar som föranleder vidare utredningar. Vid en Irländsk studie av 2832 friska patienter visade sig att 2,6% av dessa patienterna hade cystor6Cystor i bukspottkörteln kan vara förstadie till pancreascancer. i bukspottkörteln (pancreas). Vid en Italiensk studie med CT-lungor screenades 519 friska män utan några som helst symtom där man då fann att ca. 60% av dessa hade bifynd främst i njurarna och sköldkörteln som i många fall kom med på bilderna.

Andra ”vanliga” bifynd är, hos framför allt äldre, aortaaneurysm som är helt asymtomatisk och hittas på bilder vid röntgen- eller ultraljudsundersökning av helt annan orsak.
Vid utredning av cancer med CT räknas metastaser inte till bifynd då en spridning kan förväntas från vissa typer av cancer.

Metod

CT-gantry

En datortomograf (CT) består av en brits där patienten ligger som glider igenom en stor rund öppning (gantry) där röntgenröret samt mottagare (detektorer) sitter i en ring runt patienten som roterar snabbt runt patienten.
Vid bildtagning kan patienten ligga åt olika håll beroende på vilken kroppsdel som ska undersökas. Vid undersökning av skalle, hals och samtidigt även övre delen av kroppen (lungor) ligger patienten med huvudet in mot öppningen. Ska lungor, buken och benen undersökas så ligger patienten med huvudet utåt och benen in mot öppningen.
När bilder tas flyttar sig britsen patienten ligger på igenom och förbi gantryt [1][2] (bilder) där röntgenröret snurrar runt patienten i hög hastighet. Enbart den kroppsdel som ska undersökas passerar förbi gantryt.

Vid undersökning av tex. lungor och buk ska patienten hålla andan några få sekunder under det att bilder tas. Om patienten inte klarar att hålla andan får man troligen ändå acceptabla bilder då bildtagningen endast tar någon sekund. Dock finns risk att man missar detaljer i bilderna då bilderna kan vara oskarpa till följd av andningsrörelser (rörelseartekakter).
Vid undersökning av skalle eller hals behöver patienten givetvis inte hålla andan.

Till undersökningar med CT krävs i många fall intravenös (i blodet) tillförsel av kontrastmedel för att bättre åskådliggöra ev. patologiska förändringar.
Vid flertalet undersökning av bukorganen, vid icke akuta undersökningar, får patienten ofta även dricka en kontrastblandning under en tid före undersökningen.
Patienter som ska genomgå undersökningar som inkluderar jodkontrast till blodbanorna ska i förväg ta ett enkelt blodprov (P-kreatinin) för att kontrollera patientens njurfunktion (GFR).

En röntgensjuksköterska genomför eller medverkar vid alla typer av CT-undersökningar.
Vid punktioner genomför en röntgendoktor (radiolog) denna undersökning/behandling med assistans av en röntgensjuksköterska.

Läs mer