Nervrotsblockad (ländrygg)

Diskutbuktning (”bulgning disc”/hernierad kotdisk) kan förväxlas med diskbråck, som även utgör en differentialdiagnos¹Uttryck för olika sjukdomar där symtomen på många sätt är lika varför man då kan ha svårt att enbart genom en klinisk undersökning kan avgöra rätt sjukdom. då symtomen är lika, men där skillnaden ligger i hur disken buktar ut.
Vid diskbråck buktar den skadade disken in och trycker mot ryggmärgskanalen (spinal stenos) medan vid diskutbuktning buktar kotdisken (intervertebraldisken) utanför ryggmärgskanalen och kan då komprimera (trycka mot) en nervrot som löper ut från sidorna på ryggraden.
Det är en diskutbuktning som kan behandlas med en nervrotsblockad.

Indikation

En stor del av av Sveriges befolkning (ca. 80%) drabbas någon gång i livet av ryggvärk då företrädesvis värk nere i ländryggen (lumbago).
Behandling av akut ryggvärk är oftast systematiskt då denna typ av ryggproblematik oftast går över efter en tid. Man räknar med att ca. 60% av fallen går över inom 2-3 veckor. Ryggvärk som sitter i längre än så (>3 mån) kan troligen anses som en kronisk ryggvärk där patienten då har en ständigt återkommande ryggvärk med olika intensitet oavsett utlösande faktor.

Denna svårare smärtproblematik i ryggen ger ofta kraftigt försämrad livskvalitet såväl allmänt fysiskt, i arbetslivet, socialt umgänge, mm.
Indikationen för en rotblockad, dvs. en symtomatisk behandling, är således svår ryggvärk i mer än 2-3 månader där annan konservativ behandling inte har någon effekt.

Patologi

Ryggvärk är i mycket en åldersrelaterad åkomma (degenerativ process) men kan även ses hos yngre individer men anses då vara orsakad av trauma, fysiskt tungt arbetet, genetiskt²Ärftlig högre risk för en viss typ av sjukdom., kotkompression eller sjukdomsrelaterad³Sjukdomar som kan bidra till en försvagad diskhölje (bindväv) är Marfans syndrom, Ehlers Danlos syndrom, mfl., mm.

Mellan kotorna finns sk. mellankotskivor (diskar). Dessa består utav en gelatinartad massa som omslutes och hålls samman av ett fibrinnät.
Den utbuktande disken utgörs ofta av en prolaps av kotdiskens kärna (nucleus polposus) som då buktar ut utanför kotkroppsbegränsningen genom kotdiskens hölje (anulus fibrosus). Denna utbuktning genom diskhöljet trycker då mot den nervrot som löper ut genom mellankotshålet (foramen intervertebralis) i samma nivå.

Disken är som mest elastisk i unga år. Kotdiskarna inom ländryggen utsätts för stora påfrestningar. Det är också här de flesta ryggskador förekommer.
Diskutbuktning, ofta benämnd ryggskott (lumbago), är ofta resultatet av en åldrad disk (degenerativ) som förlorat sin spänst. Diskutbuktning är ovanligt hos barn men desto mer vanligt efter 40 års åldern. Kotdisken har vid denna ålder dels åldrats som innebär att disken innehåller mindre vatten (torkat ut) men även hunnit utsättas för ett stort antal kraftiga kompressioner. Med ålder hårdnar således denna broskskiva och minskar därmed rörligheten i ryggen.

Defekta kotdiskar är ca. 15 gånger vanligare nere i ländryggen än i halsryggen. Normalt förekommer dessa problem i ca. 95% av fallen i nivå L4-L5 samt L5-S1 (ländkota 4-5, sakralkota 1).

[CT-myelografi] (bild) kan bli aktuellt för en diagnostik av diskbråck som annars i normala fall utreds med magnetkamera (MR). Om det finns kontraindikationer⁴Ej kompatibel pacemaker för MR, metallimplantat, neurologiska clips, mm. på känsliga ställe. för en MR-undersökning kan en myelografi komma i fråga. Vid myelografi injiceras kontrastmedel i durasäcken (yttersta ryggmärgshinnan) varefter en CT körs över aktuellt ryggavsnitt.

Vanligaste orsaken till diskbråck/degeneration inom halsryggen är efter trauma av något slag.

Symtom

Diskutbuktning är i ca. 50-60% av fallen allt helt asymtomatiska⁵Patienten har inga symtom. och märks inte av oavsett fysisk aktivitet.
Personer med ryggproblem upplever oftast att denna ryggvärk kommer hastigt, med en akut isättande ryggsmärta, i samband med någon kroppsrörelse. Ryggsmärtan kan upplevas intensiv vilket medför att personen i fråga har svårt att hitta en kroppsställning som lindrar denna intensiva smärta. Smärtan upplevs ofta i området där den påverkade nervroten sitter. Patienten kan även uppleva smärta som liknar ischiassmärta med strålning ner i benet samt en känsel- och kraftnedsättning ner i benet.

Behandling

Medicin

Behandling av ryggsmärtor vars orsak beror på defekta kotdiskar eller kotor inleds generellt med medicinsk smärtlindring i form av vanlig receptfria preparat (paracetamol, NSAID-preparat, mm.) som finns att tillgå ute i handeln. Vid svårare smärttröskel kan patienten under en kortare tid behandlas med starkare opioidpreparat⁶Morfin, Oxykodon, Oxykontin, Tramadol, mm.. Vanligtvis avtar denna ryggvärk efter en kort tid då inflammationen kring nervroten minskat och symtomen helt avklingat varför patienten kan avsluta den medicinska behandlingen för denna gång.

Konventionell behandling

Inledningsvis vid ryggbesvär som inte ger neurologiska symtom, som beror på degenerativa kotdiskar, kotleder eller kotor dvs. ej maligna processer i ryggraden, behandlas med enklare aktiviteter och fysisk träning (styrketräning, cykling, promenader, simning, mm.) som ska stärka upp ryggmusklerna. Denna träning avses gynna ryggstyrkan för att minska risken för framtida ryggskott samt minska den tid ryggskott framöver ”sitter i”. Givetvis utövas denna träning om tillståndet i ryggen medger detta som inte medför ytterligare ryggsmärtor.

Rotblockad

Rotblockad är en metod för smärtbehandling av svår ryggsmärta vars orsak beror på en diskutbuktning som inte kan dämpas tillräckligt med enbart sjukgymnastik, vila eller medicinsk behandling. Man behandlar inte tillfällig ryggskott eller annan orsakad ryggvärk.

Inför en nervrotsblockad brukar patienten normalt först genomgå en undersökning med magnetkamera (MR) för att lokalisera rätt nivå i ryggen där en nervrot påverkas av en buktande kotdisk. Denna fördiagnostik ligger då till grund vilken nervrot röntgenläkaren ska behandla.
Patienter med klaustrofobi eller annan kontraindikation⁷Patienter med pacemaker, inopererade metaller i kraniet eller ryggmärgskanalen, kraftigt överviktiga, mm. för att genomgå en MR-undersökning kan om starka indikationer föreligger göra en undersökning med datortomografi (CT) sk. CT-myelografi.

Vid första behandlingstillfället med en rotblockad ges denna injektion enbart på ett ställe i ryggen mor en enskild nervrot där störst misstanke på en diskutbukning är lokaliserad som ger patienten dess besvär. Denna inledande behandling av en nervrot utgör även en bekräftelse på att man behandlar rätt nervrot som ger ryggvärken. Behandlas flera nervrötter initialt samtidigt kan man inte avgöra vilken av injektionerna som gett bra resultat vilket innebär att man i onödan troligen injicerar läkemedel mot en eller flera nevrötter som inte är symtomgivande och således inte behöver denna behandling.
Man kan inte heller behandla två eller flera nervrötter som löper ut från vardera sida (bilateralt)  av ländryggen vilket kan medföra att patienten har svårt för att gå en tid efter behandlingen då man ofta upplever en kraftnedsättning i det ben vars nerver från den nervrot som behandlas löper ner i.

Verkan av en rotblockad kan sitta i flera månader men även inte verka alls.
Om deponeringen blir bra och verkar så som tänkt ger denna metod ofta snabb smärtlindring för patienten som mer eller mindre därefter kan föra ett dagligt liv fullt ut. Injektionerna kan sedan upprepas med några veckor/månaders intervaller (>4veckor) när föregående injektion slutat verka. Normal behandlingsintensitet brukar vanligen högst var 4-5 gånger per år.
De kortisonpreparat som används vid en rotblockad är i regel svårlösta i vatten varför de ger en långvarig effekt lokalt då de tas upp sämre av kroppen (elimination).

Dock återkommer riskerna med overksamma injektioner vid framtida blockader då injektioner vid olika tidpunkter kan skilja i effektivitet. Punktionsnålen kan vid ett tillfälle hamnar väldigt gynnsamt och ge en mycket bra effekt av injicerade läkemedel medan vid ett annat tillfälle hamnar nålspetsen inte fullt så optimalt mot nervroten och ger då ev. sämre (eller ingen) effekt trotts att samma läkare gjort ingreppet och samma läkemedel injiceras, mm.
Det finns även faktorer för en bra effekt av rotblockaden som beror på den utövande läkaren…

Diagnostisk blockad

Finner man flera misstänkta defekta kotdiskar i ryggen, där man har svårt att avgöra vilken disk som ger mest symtom, kan man vid en inledande behandling med nervrotsblockad ge enbart lokalbedövningsmedel (utan kortison) som en diagnostik. Ger denna injektion en bra smärtlindrande effekt så har man hittat rätt kotdisk och nervrot som vid nästa tillfälle för denna behandling då behandlas med även kortisonpreparat dvs. en terapeutisk blockad. En diagnostisk nervrotsblockad kan även göras inför ett kirurgiskt ingrepp för att med säkerhet lokalisera rätt kotdisk som sedan ska åtgärdas genom operation.
En diagnostisk blockad med enbart lokalbedövningsmedel har endast effekt under en kort tid (1-2 dagar).

Terapeutisk blockad

Vid en terapeutisk nervrotsblockad injiceras en läkemedelsblandning av lokalbedövningsmedel samt långtidsverkande kortison (steroid).
Lokalbedövningsmedlet ger en snabb smärtlindrande men även snabbt övergående effekt på ryggsmärtan. Denna snabba smärtlindring visar även på att den kommande inflammationshämmande effekten av kortisonet troligen kommer att bli optimal. Uteblir den inledande smärtlindringen av lokalbedövningsmedlet finns en viss risk att även effekten av kortisonet blir sämre.

Kortisonets effekt på den svullnad (inflammation) som oftast finns kring klämd nervrot har effekt först efter 2-3 dagar. Det finns således en kortare tid på 1-3 dagar från det att lokalbedövningsmedlet slutat verka tills det att kortisonet får effekt. Under denna tid, mellan effekterna av de två olika läkemedlen, får patienten ofta tillbaka en del ryggvärk som kan tolkas av  patienten som att ingreppet inte gett något bra resultat. Det är således viktigt att patienten blivit informerad av läkare/vårdpersonal om detta fenomen av de olika läkemedlens effekt för att inte tro att behandlingen inte lyckades.

Terapeutiska nervblockader kan göras under en längre tid där annan behandling inte är aktuell eller ger effekt samt som symtomlindring i väntan på ett kommande kirurgiskt ingrepp.

Komplikationer

Det finns risker för komplikationer vid denna behandlingsform där läkaren trotts allt sticker in en injektionsnål mot en utgående nervrot från ryggen.
Det finns fall där nerverna i nervroten skadats av injektionsnålen som då gett kronisk värk där en rotblockad mot den aktuella nervroten då inte ger någon effekt.
Risk finns även för att injicera krotisonpreparatet i de blodkärl som försörjer själva nerverna i nervroten med blod vilket kan ge tromboser i dessa små kärl och därmed försämra blodförsörjning till dessa nerver.
Komplikationer vid en nervblockad där en röntgenläkare genomlyser med röntgen under ingreppet förekommer i stort sätt aldrig. Riskerna ökar givetvis om en läkaren inte har hjälp av röntgengenomlysning utan sticker och ger dessa blockader på ”fri hand” eller har annan undermålig utrustning som ger sämre visuell överblick av nålens styrning in mot nervroten.

Kirurgi

Indikationen för kirurgisk åtgärd av en utbuktande kotdisk är där smärtan kvarstår under lång tid (2-3 mån.) som inte kan dämpas med vare sig sjukgymnastik, medicinsk smärtlindring eller rotblockader.
Den operativa åtgärden går ut på att avlägsna den del av kotdiskens hölje som buktar mot den aktuella nervroten. Detta åstadkommes genom man kirugiskt frilägger diskutbuktningen och avlägsna den del som buktar ut. Ingreppet kan även utföras med titthåls-teknik. Oavsett teknik är detta relativt korta operationer (30-40min) som görs i narkos (sövning).
Statistik från det nationella ryggregistret visar att ca. 75% av de patienter som genomgår en kirurgisk behandling av en diskutbuktning är nöjda efter denna behandling samt resultatet av detta. I de fall patienten får recidiv av diskutbuktningen/bråcket brukar detta ske inom 1-2 år.

En annan alternativ behandling är steloperation (fusionsoperation) då man fixerar och stabiliserar två intill liggande kotor med varandra med skruvar. Liksom annan kirurgisk åtgärd av diskutbuktning bör alternativa konventionella behandlingar först prövats som inte gett bra resultat för patienten.
Denna metod innebär dock att belastningen av ryggpartiet läggs på kotorna ovan och under dessa två stelopererade kotor vilken kan medföra risker att man försämrar kotdiskarna mellan dessa ej hopkopplad kotor.

Största riskerna för komplikationer i samband med operationer är som alltid postoperativa infektioner. samt att det blir en påverkan av den nervrot som löper ut från ryggraden i samband med ingreppet. Risk för komplikation anses vara mindre än 1%.

Metod

Förberedelser

Patienter som medicineras med blodförtunnande läkemedel kan, beroende på typ av blodförtunnande medicinering, bli tvungen att göra ett uppehåll med denna medicinering 1-3 dagar innan ingreppet. Behövs någon alternativ blodförtunnande medicinsk behandling åligger detta beslut patientens egen läkare (remittent).

Utförande

Vid behandlingen ligger patienten på magen med ryggen bar.

Området på ryggen för det tänkta nålsticket tvättas av med klorhexidinsprit och draperas (kläds in) med sterila dukar.
Det läggs oftast ingen lokalbedövning i huden inför denna punktion då bedövningsnål och punktionsnål för blockaden i praktiken är lika smala.

1. Röntgenläkaren röntgar (genomlyser) området för den tilltänkta området för punktionen utifrån den preoperativa bilddiagnostiken (MR, CT).
   Röntgenbilden vinklas så nålpunktionen följer en stickkanal in mot mellankotshålet på den sida diskutbuktningen sitter.
2. En tunn nål (0,9mm) sticks genom huden in mot den aktuella nervrotshålet på den nivå i ländryggen där besvären misstänks sitta.
3. Nålspetsen placeras vid nervrotens utträde på aktuell sida av kotpelaren med det befintliga diskutbuktningen.
4. Rätt läge på nålspetsen säkerställs genom att patienten upplever stickningar/smärta i ryggen/ner i benet som liknar de smärtor patienten har sedan tidigare.
   Det är viktigt att omedelbart patienten uppger när denna känsla uppstår vid punktionen.
5. En injektion av lokalbedövningsmedel, kortison [Lederspan] (länk FASS) eller en kombination av dessa preparat deponeras därefter mot nervroten.
6. Punktionsnålen dras därefter ut och punktionen plåstras om.

Om injektionen mot aktuell nervrot får den effekt så som tänkt märker patienten av detta nästan omedelbart efter injektionen. Detta på grund av lokalbedövningens omedelbara effekt på nervroten (1 min). Patienten upplever förhoppningsvis en näst intill total smärtlindring vid efterföljande rörelser.
Patienten kan uppleva kraftnedsättning i ena benet efter behandlingen varför patienten måste ha stöd/assistans av personalen vid uppstigande från röntgenbritsen. När patienten väl ställt sig upp och känner efter hur det går att stödja på benen kan patienten själv gå till sängen/britsen.

En röntgenläkare utför denna behandling med assistans av en röntgensköterska.

Eftervård

Finns inga restriktioner efter denna undersökning/behandling.
Patienten bör inte själv köra bil från sjukhuset efter behandlingen då det troligen förekommer sensibilitets–⁸Sensibilitet betyder känsel. och kraftnedsättning som en effekt av blockaden mot nerver som löper ner i benet.

Anatomi och fysiologi

Bröstryggen buktar bakåt (kyfos) medan ländryggen sedan får en böjning framåt (lordos). Denna krökning gör att kroppens tyngdpunkt hamnar lågt. Denna konstruktion underlättar gången och sparar på kraft. Det är sällan man får problem med kotdiskarna som beror på degeneration (åldersrelaterad). Skadas kotdisken i bröstryggen (thoracalkota) beror detta oftast på trauma mot denna del av ryggen.

Ryggkotor

Kotkropparna bildar en ring baktill vari ryggmärgen löper. Kotkropparna blir större desto längre ner i ryggraden de sitter. Ländkotorna är de största och kraftigaste kotorna i ryggen då de ska klara stora påfrestningar. De flesta problem med ryggvärk hittar man i ländryggen.

Ryggmärg och never

Kotkropparna ligger ovanpå varandra som bildar en lång sammanhängande kanal som skyddar den ömtåliga ryggmärgen. Ryggmärgen slutar redan i höjd med 12’e bröstryggkotan och 1’a ländkotan (L1). Dock fortsätter en stor samling av nervtrådar, efter att den egentliga ryggmärskanalan slutat, ner genom kotkropparna L1 till S5 (lumbalkota 1 till sakralkota 5) som kallas för hästsvansen (cauda equina).

Dessa nervtrådar samlar sig i en nervflätor (plexus) som består av ett stort antal nervtrådar till de nedre regionerna av kroppen samt benen. Två stora nervflätor från nedre delen av ryggen går ihop och bildar en stor gemensam nervfläta sk. länd-korsbensfätan (plexus lumbosacralis). Från denna stora nerfläta går det långa nervbanor ner till hela benet.
Kroppens längsta och kraftigaste enskilda nerv, tjock som ett lillfinger, är ischiasnerven (n. ischiadicus). Ischiasnerven bildas av nervrötter som utgår från L4 till S3 som samlas i en stor nervfläta.

Varje kota har en halvcirkelformat hål som tillsammans med närmaste ovanpå eller nedanför kotas halvmåne, bildar ett kothål (foramen intervertebralis). Nervtrådar från ryggmärgskanalen går ut genom dessa kothål och främst ned i benen.

Kotdisk

Mellan varje kota finnes en kotdisk som består utav en geléartad massa. Alla dessa mellankotsdiskar utgör en fjärdedel av ryggradens längd ovan korsryggen. I samband med att kotdiskarna med åldern förlorar sin spänst och höjd mellan kotorna blir man också kortare.

Diskens hölje består av fibröst trådbrosk som håller samman disken.

Vid felaktiga lyft belastas disken ihop ojämnt där främre delen av disken komprimeras och skjuter bakre delen av disken mot ryggmärgskanalen.
Det finns uträkningar som beskriver hur felaktiga lyft påverkar kotdisken… Lyfter en person 25kg med böjd rygg utövar detta ett tryck mot de nedersta kotdiskarna (l4-L5) som motsvarar 550kg. Denna kraftigt ojämna kompression av kotdisken kan skada diskhöljet.
Lyfter en person samma vikt med rakt rygg med böjda knän motsvarar trycket mot de nedersta kotdiskarna ca. 150kg. Skillnaden ligger i att personen lägger den största belastningen på benens stora muskler.