Metod

Ultraljudsteknik i labbet

Ultraljudsteknik i labbet
catherine.olsson@skane.se

Ultraljudsteknik i labbet

Denna beskrivning av ultraljudsteknik är utförd av Catherine Olsson, diagnostic medical sonographer, med många års erfarenhet av ultraljudsundersökning.

Innehåll:

  • Gainknapp och Time Gain Compensation
  • Transducerval med praktiska applikationer
  • Grundläggande principer
  • Falldokumentation
  • Praktiska åtgärder för bildförbättring
  • Scanning-teknik (Helsingborgs metod)
  • Tekniska åtgärder för bildförbättring
  • Choledochus-teknik
  • Knappar som gör livet lättare…

Dokumentet är i PDF-format och går att öppna på de flesta datorer, plattor, etc.
Filen är 10,3Mb stor och kan vid sämre/långsam Internetanslutning ta några minuter att ladda ner.

Lämna gärna era synpunkter om denna metodbeskrivning under [diskussion…]

Läs mer:

 

 

Ultraljud dopplerteknik

Ultraljud dopplerteknik
catherine.olsson@skane.se

Ultraljud dopplerteknik

Denna beskrivning av ultraljudsteknik är utförd av Catherine Olsson, diagnostic medical sonographer, med många års erfarenhet av ultraljudsundersökning.

Innehåll:

  • Lathund för färgdoppler
  • Teknik med applikationer
  • Portatrombos med standardbilder
  • Fallpresentation
  • Njurartärstenos/transplanterad njure
  • ”Tardusparvus” spektraldopplerkurva
  • Tips

Dokumentet är i PDF-format och går att öppna på de flesta datorer, plattor, etc.
Filen är 7Mb stor och kan vid sämre/långsam Internetanslutning ta några minuter på att ladda ner.

Lämna gärna era synpunkter om denna metodbeskrivning under [diskussion…]

 Läs mer:

Helsingborgs ultraljudsmetod – Teknik 1

Helsingborgs Ultraljudsmetoden, 2011
catherine.olsson@skane.se

Helsingborgs ultraljudsmetoden

Helsingborgs ultraljudsmetoden

Denna beskrivning av ultraljudsteknik är utförd av Catherine Olsson, diagnostic medical sonographer, med många års erfarenhet av ultraljudsundersökning.

Metoden syftar till att ge struktur och stöd för nybörjare vid bukdiagnostik. Efter några veckors kurs med handledare i ultraljudsteknik,-fysik, och Helsingborgsmetoden är det meningen att undersökaren själv ska kunna generera de standardbilder som metoden omfattar.

Presentationen är uppdelad i 2 delar:

Del 1

  • Helsingborgs 20 standardbilder
    (njurarna inkluderas/exkluderas beroende på frågeställningen och undersökaren, ytterligare bilder tas vid patologi)

Del 2

  • De 20 beskrivna bilderna med korrelerande patologi, transducerplacering och teknik.

Undersökningen utförs i samma systematiska ordning. Därmed blir det lättare för undersökaren att känna igen de normala och lättare att upptäcka, bevisa och dokumentera patologiska fynd.

Bilddokumention vid ultraljud är lika viktigt som vid andra modaliteter.

Dokumentet är i PDF-format och går att öppna på de flesta datorer, plattor, etc.
Filen är 25Mb stor och kan vid sämre/långsam Internetanslutning ta några minuter på att ladda ner.
Kan även öppnas som [Power Point] (Obs! 52Mb).

Lämna gärna era synpunkter om denna metodbeskrivning under [diskussion]

Läs mer:

  • [ Grunder i dopplerteknik ]
    • Doppler, patientfallen och bilderna är utförda av Catherine Olsson, Sonograf.
  • [ Posterutställning om ultraljud ]
    • Posterutställning om ultraljud Röntgenveckan Malmö 2005, Nordisk Kongress Malmö 2007.
      Av Catherine Olsson, Sonograf.
  • [ Teknik i praktiken ]
    • Presentationen och bilderna är utförda av Catherine Olsson, Sonograf.

 

Om undersökning

Om undersökningen

Idag är ultraljud förstahandsval för trombdiagnostik i extremiteterna på de flesta sjukhus. Flebografi har dock alltid tidigare varit sk. ”golden standard” då ultraljudstekniken tidigare varit dåligt utvecklad för denna typ av undersökning. En konventionell flebografi får anses ha en diagnostisk träffsäkerhet på nästan 100%.

Ultraljud

Ultraljud av knävenen

Ultraljud

Idag är ultraljud oftast förstahandsval vid diagnostik av bentromboser.
Dagens ultraljud kan mycket väl ersätta flebografin. Diagnostik av benets vener från knäleden och uppåt låret kan med stor säkerhet göras med ultraljud som här har hög sensivitet. Diagnostiken med ultraljud kompletteras med blodprover och kliniska bedömningar av ben eller arm.Fördelarna är att patienten slipper bli stucken på foten, röntgad samt slipper få kontrastmedel. Nackdelarna är att den doktor som utför ultraljudsundersökning måste vara väl förtrogen med denna teknik samt väl insatt i venanatomin i benen.  Även med dagens moderna ultrljudsapparater kan det vara svårt att visualisera ett benens vener. Då främst de mindre venerna i framför allt underbenet.
Har patienten haft ventromboser tidigare i benen (sk. post-trombotiska vener) är även detta en nackdel för ultraljudet då venanatomin kan vara mycket svårtolkad med en mängd kollateralkärl (upparbetade vener) som försvårar en diagnostik av ev. nya tromber.
Små tromber i benen kan således missas med ultraljudet. Dessa ses däremot troligast däremot med en konventionell benflebografi.

Således har denna metod i sig själv en lägre träffsäkerhet i diagnostiken. Dock baserar man sin diagnostik även på kliniska tester och blodprover som därmed ger metoden en hög godtagbar diagnostisk säkerhet.

Benflebografi

Innan man företar en benflebografi bör man genomföra en enklare undersökning med ultraljud om inte så är gjort redan.
Flebografi normala vener

Flebografi

En ultraljudsundersökning knäledsvenen och uppåt lår och ljumske bör göras initialt. Ses ingen tromb finns indikation för en fortsatt flebografi.
Om tromber ses inom knäleden är en DVT konstaterad och därför behöver man troligen inte gå vidare med en flebografi. Dock måste man kunna påvisa trombens avgränsning uppåt.

En svårighet kan vara att mer centrala vener inom thorax och [ bäcken ] ibland inte ger helt lättolkade bilder med denna undersökningsmetod. Involverar trombmassorna bäckenvener kan detta behöva utredas även med CT för att påvisa trombens övre begränsning.

Fördelen med flebografi är att man erhåller mycket överskådliga bilder av benets vensystem. Man erhåller såväl de sk. djupa venerna som ev. muskelvenerna samt de ytliga vener vid en välgjord undersökning. Detta ger en lättolkad bild med en mycket hög (95-100%) träffsäkerhet i diagnosen. Nackdelarna är att patienten måste bli stucken med en tunn nål samt att få ett jodhaltigt kontrastmedel injicerad häri. Patienten blir även bestrålad med röntgen vid undersökningen. Trots denna bestrålning kan man undersöka gravida med denna teknik.

En flebografi sker med sk. ”röntgengenomlysning” där man ser på TV-skärmar vad som händer ”live” vid kontrastmedlets väg genom blodkärlen. Flebografi genomföres med hjälp av ett vattenlösligt jodkontrastmedel som injiceras i en distal ven (fotryggen). Varefter vensystemet fylls upp med kontrast tar man bilder av detta.
Bildtagningen måste ske i takt med att det insprutade kontrastmedlet flyter mot upp med blodströmmen genom benet mot hjärtat. Bildtagningen måste ske i snabb följd längs hela benet, samt från olika vinklar, innan kontrasten försvinner iväg till resten av kroppen.

En undersökning tar omkring 20-30 minuter och utföres av antingen en röntgenläkare eller röntgensjuksköterska.

Armflebografi

Innan man företar en armflebografi bör man genomföra en enklare undersökning med ultraljud om inte så är gjort redan.
Armflebografi

Armflebografi

En ultraljudsundersökning bör ha gjorts för val av placering av injektionsnålen.
Vid armflebografi där den misstänkta tromben berör överarmen eller en mer thoracal central ven bör man med ultraljud undersöka armveckets vener för att fria från tromber häri. Injektionsnålen kan då placeras i armvecket för att få ett större kontrastflöde i överarmens stora vener.
Om tromb ses i armvecket ska injektionsnålen placeras mer distalt utåt hand och handled för diagnostik av hela armen.

Vid undersökning av armens vener sätts nålen i lämpligt kärl distalt om det misstänkta området där tromben.

Proceduren för armflebografi överensstämmer nästan som för benflebografi. Man måste ha erhållit ett bra bildmaterial med väl kontrastfyllda vener för diagnostik. För att erhålla kontrast i det djupare vensystemet i armen kan man ha behov av komprimering proximalt om injektionsstället.

En undersökning tar omkring 20-30 minuter och utföres av antingen en röntgenläkare eller röntgensjuksköterska.

Datortomografi (CT)

CT vener med kontrast

CT vener

För att erhålla god kontrastfyllnad i bäckenvener vid benflebografi eller inom thoraxregionen vid armflebografi kan en datortomografi (CT) bli nödvändig för att utesluta trombmassa i dessa område. Likaså är CT förstahandsval vid misstanke på tromber i de mer centrala venerna inom thorax, buk och från skallen där ultraljud eller flebografi inte alls eller optimalt kan avbilda strukturer.
CT har lägre träffsäkerhet distalt i underben då flödet perifert har stor flödesdynamik vilket är svårt att optimera på bilderna. Denna dynamik av det venösa blodflödet ses däremot optimalt med konventionell flebografi.En undersökning tar omkring 20-30 minuter och utföres av en röntgensjuksköterska.

 

Om venösa tromber

Om tromber i vener

Vener är de blodkärl som för tillbaka syrefattigt blod från kroppen till lungor och hjärta för ny syresättning.
Venerna har [ fick-klaffar ] som förekommer i armarna och benen. Venerna inom thorax, buken och huvudet är klafflösa. Ju längre distalt ut i extremiteterna och därmed mindre vener desto fler klaffar finns det här. I mer centrala vener finner man oftast endast 1-2 eller inga klaffar. Klaffarnas uppgift är att hindra blodströmmen att rinna bakåt” i blodkärlet.
Det är oftast omkring eller i klaffarnas ”läsida” en trombildning tar sin början.

De kärl man räknar till det djupa är vener som ligger innanför muskelfascian som är en bindvävshinna som håller ihop muskulaturen. Utanför denna fascia finns underhudsfettet och ytterst huden. Vener som löper i underhudsfettet strax under huden räknas till ”ytliga vener”. Tromboser i de ytliga venerna kallas allmänt för tromboflebit.
Tromboser kan uppstå inom alla delar av kroppens vensystem. Vanligaste lokalisation är dock i underbenen där gravitationen gör att blod i vener med dåligt fungerande klaffar, etc. ”stockar sig” och har sämre avflöde upp mot hjärtat.

Vad gäller benen kan ändrade flödesförhållanden för blodkärlen, varicer, långa stillasittande resor, långvarigt sängläge, knäkirurgi, graviditet, P-piller, malign sjukdom, ärftliga koagulationsrubbning, infektioner, hereditet (vanligt förekommande i släkten), övervikt, vara en orsak till bildande av tromber.
Blodets flödeshastighet och förmåga att förflytta sig inom kärlet beror bla. på ålder,  venklaffarnas funktion, rörlighet. Andra orsaker kan också vara felaktig kost, fettma, m.m.

Helbenstrombos

Tromber i ben

Symtom på djup ventrombos i benet är främst svullnad, värk, rodnad och viss värmeökning. Svullnaden uppstår distalt om ett flödeshinder för blodet. Vätska kan då stocka sig i vävnaden i underbenet och foten. Värk beror dels på det ökade trycket, svullnaden, i benet men också en ev. inflammation av tromboser i blodkärl. Denna inflammation i blodkärlet ger en rodnad och värmeökning i främst benets vad.

Utifrån enbart dessa symtom kan man dock inte ställa diagnosen djup ventrombos utan man behöver även ett diagnostiskt verktyg för att säkerställa detta. Det finns ett antal differentialdiagnoser som ger liknande symtom. Dessa kan vara tex. muskelsträckning/-bristning,  venös reflux, Bakercysta celluiter, mm.

Tromber i armarna kan bero på att det finns inopererad venport ( [ Port-a-Cath ], [ PICC-line ] ) vars kateter i blodbanan då stör blodflödet.
Tromboser i armarna kan även bero på expansivitet som klämmer åt avflödeskärlen från armarna. Vältränade personer kan ha problem med avflödet vid nyckelbensnivån om vissa bröstmuskelgrupper här blir för stora och klämmer åt det venösa flödet där venen löper mellan nyckelbenet och 1:a revbenet, sk.  Pinch-off.

Typ av ventrombos

Djupa ventromboser (DVT) är i 76-88% av fallen belägna ovanför knäleden. Runt 15-20% av patienter har tromber enbart i underbenets vad.
De flesta djupa ventromboser behandlas med blodförtunnande läkemedel.
Beroende på utbredning av tromben sker medicineringen olika lång tid. Likaså om tromberna återkommer vilket då förlänger behandlingstiden med den blodförtunnande medicinen.

En sk. tromboflebit är en lokal irritation (inflammation) runt eller tromb i ett av de ytligt belägna venerna. Detta behandlas vanligtvis endast med salva av något slag.

Lungemboli (propp i lungan) orsakas så gott som alltid av flotterande tromb/-er (DVT) som lossnat från benet och flutit med blodströmmen till lungartärerna där dessa då fastnar. Omfattande utbredd lungembolism kan ge livshotande tillstånd.

Vid utbredda trombmassor upp i bäckenvener eller nedre hålvenen (v. cava inferior) kan ett sk. [ vena cava filter ] behöva sättas i hålvenen som hindrar större  [ trombmassor (Obs. Blodig bild)]  att lossna och flyta upp i lungornas blodkärl och ev. ge allvarliga lungembolier. Detta filter placeras endast temporärt och tas ut efter avslutad behandling.

Likaså kan behandlingen av så utbredda trombmassor bli annan än enbart medicinsk. Flertalet sjukhus idag tillämpar en lokal kateterstyrd trombolysbehandling (propplösande medel) av tromberna som kan sträcka sig över flera dagar. Omfattande trombmassor kan även avlägsnas operativt där trombmassor då ”skrapas ut”.

Bilddiagnostiska metoder

Flebografi kan man göra när man misstänker blodpropp i benens eller armarnas sk. ”djupa” vener.
Denna undersökningsmetod har mycket små risker. De risker man kan påvisa hör samman med bruket av jodkontrastmedlet. Risker finns då främst vid njurinsufficiens samt viss medicinering av diabetes.
Svårigheter med metoden kan vara att få mer centrala vener bra undersökta/avbildade. Det kan även ibland vara svårt att få en injektionsnål på plats på fotryggen om foten tex. är svullen, missfärgad, sårig, etc.

Ultraljud får idag anses vara förstahandsval av metod för undersökning av venösa tromboser i extremiteterna.
Riskerna med denna metod är obefintliga.
Risk kan vara att tromboser missas i underben samt bäckenvener då dessa avsnitt kan vara svårundersökt på vissa patienter.
Vid fortsatt stark misstanke på venös trombos där ultraljud inte visar sådant bör kompletterande undersökningsmetod användas för utesluta denna misstanke. Allternativt kan patienten gör en kompletterande ultraljudsundersökning efter en tid för att manifistera diagnosen.

Datortomografi (CT) används för kompletterande bildtagning av mer centrala vener där flebografi eller untraljud inte ger optimal diagnostik. Denna metod används då för att verifiera och avgränsa tromber som involverar dessa kärlavsnitt.
Risker med CT är dels bruket av jodkontrastmedel där ev. njurinsufficiens kan vara ett hinder för denna metod. Dels ger denna metod röntgenbestrålning som man vill undvika mot tex. gravida kvinnor.

Magnetkamera (MR) ger bra bilder av de venösa systemen. Denna metod är dock fortfarande under utveckling och inte vedertagen som metod för venös trombosdiagnostik.
Fördelen med MR är att den inte avger någon strålning samt att man inte behöver använda jodkontrastmedel. Det finns inte heller några andra varaktiga biverkningar vid användning av av MR kliniskt.
Denna metod kan därför framöver komma att bli standardmetod för trombosdiagnostik på framför allt gravida kvinnor.

Att fixera dränage

Om fixering av dränage

Oberoende om dränet har intern trådfixering eller inte så bör man bandagera dränaget omsorgsfull mot huden innan patienten går iväg. Fixeringsmaterialet bör också kunna avlägnas enkelt för återkommande byte samt inspektion av huden runt dränaget.
En vettig hudfixeringen är extra viktigt vid ”otrådade dränage” som lätt glider ut vid minsta manipulering eller drag i dränet.

Målet med fixeringen är att dränet ska sitta rent, säkert och tåla visst drag/belastning samt att platta och förband ska frekvent kunna bytas enkelt utan att påverka dränagets läge.
Vald fixeringsplatta appliceras mot väl rengjord hud och dränagets ingång i huden enligt bruksanvisningar nedan.

Det finns fixeringsplattor av olika fabrikat och utförande som man bör använda då man fixerar dränet utvändigt. Om patienten är känslig mot dessa plattors häfta så får man packa in dränet så gott det går med kompresser och vanlig hudtejp. Likaså om patienten inte tål häfta av något slag bör dränaget ha en intern trådfixering.
Med en bra extern fixering behöver man då inte någon suturering av dränage och hud.
En nackdel är att dessa plattor kostar mer….

Om fixeringsplattan

Dessa plattor finns i lite olika utförande. Gemensamt är att perforeringen (hålet) för dränkatetern är i mitten samt att de oftast har en upphöjd del som dränaget ska löpa över för att minska risken för knickbildning.
Plattan består ofta av någon hudvänlig häfta eller en kombination av olika häftor.

Om patienten visar sig få irriterad hud mot en fixeringsplatta får man prova sig fram med andra material på plattor, fixeringshäfta, etc. Det kan i några få fall bli aktuellt att fixera dränaget med enbart kompresser och extra hudvänlig tejp. Dränet är då väldigt utsatt för all yttre påverkan.

De flesta modeller av anpassad dränagefixation kan sitta på 4-7 dagar innan byte behöver göras.
Om läckage av kroppsvätska, irriterad hud, förbandet lossnat, behov av erforderlig rengöring under plattan, mm. ska dessa byten givetvis ske vid behov med tätare intervaller.

    • [ Drain-Fix ] (Unomedical) är en platta med kombinerat absorberande hydrokolloidhudplattahud och vänlig nonwovven hudhäfta.
      • Finns med dyna av combihesivematerial eller polyeten (skumplast).
      • Finns i 2 storlekar (5-14F, 12-22F).
      • Kan sitta i upp till 1 vecka.
      • [ Bruksanvisning ] (PDF 93Kb).
    • [ Drain-guard ] (Copenhagen Medlab) är en mindre (lågprofil) platta av transparent hudvänlig hydrokolloid hudhäfta med med skumdyna av polyetensamt nonwovven fixeringshäfta.
      • Plattan klarar alla dränage-storlekar upp tll ca. 18-20F.
      • Kan sitta i upp till 1 vecka.
      • [ Bruksanvisning ] (PDF 67Kb).
    • [ Revolution Catheter Securement device ] (MeritMedical) är en fixeringsplatta för grova drän. Betår av hydrokolloidplatta och hudvänlig nonwovven häfta.
      • Denna platta fixerar grova drän där en kraftig böjning/vinkling  av dränaget, pga. dess tjocklek, inte är möjlig.
        Man kan även välja att inte dra åt sidotråden om dränet inte går att böja av (typ sumpdrän, etc. >20F…).
      • Ingen begränsning på dränagets lumenstorlek (6 till ≈24F)!
      • Kan sitta i upp till 1 vecka.
      • [ Bruksanvisning ] (PDF 870Kb).
      • (MPEG-4, 11Mb).


Procedur

  • Kontrollera att dränaget inte har en ”knick” [ över dynan ] på plattan om sådan finnes.
    Används ingen fixeringsplatta, med rundad dyna, lägg en kudde av kompresser i stället.
  • Klistra inget (Tegaderm)  direkt över dränaget mot plattan!
  • Det går att skära/klippa [ bort häftan ] som utgör locket på några av plattorna så denna inte klistras över/mot dränaget.
    Dessa befintliga ”häftlock” brukar vara mycket besvärliga att lossa vid byten av plattan. Risk finns att man då påverkar läget av dränaget.
    Om häfta sitter hårt klistrad över dränage som ska avlägsnas kan man ev. använda [ häftbortagningsmedel ].
  • Täck platta, dränage och kompress med exv. vattentät [ Tegaderm-film ].
    Lägg [ kompressen ] mellan platta/dränage och övertäckande häfta.
  • Sätt en dragavlastning, tex. [ Flexi-Track ] (bruksanvisning) som ytterligare [ skyddar dränaget ] mot oavsiklig påverkan genom drag i dränaget.
  • Patienten ska nu kunna röra sig, duscha, etc. bekvämt men samtidigt utan risk att bandageringen lossnar.
  • Glöm inte kontrollera att ev. kranar är öppna ut mot påse om så ska vara fallet!

Relaterade undersökningar

    • [ ]

Inför CT

Val av venös infart för CT

Att använda en tryckspruta vid en CT-undersökning i centrala venportar kräver att port, kateter och nål är avsedd för att klarar höga luminella tryck samt flöde, sk. Power-port.

Vid en CT-undersökning, där enbart en bolusdos kontrast injiceras, är en enkel PVK (venflon) att föredra om patienten inte redan har en verifierad fungerande nål sittande i Port-a-cath (PAC) eller PICC-line avsedd för tryckspruta (Power-port). Att enbart gå på en patients egna muntliga uppgifter om typ av implanterad venport bör ej väga för användande av porten för högflödesinjektion. Flertalet patienter har endast vaga uppgifter om vilken typ av venport de fått inopererad.
En PVK har däremot ett mycket enkelt handhavande (applicering) vid en CT-undersökning vilket en PAC utan befintlig nål i inte har.

Det finns inget som talar emot injektion i PVK istället för i PAC vid en CT-undersökning såvida inte patienten önskar så, är svårstucken eller har symtom på eller risk för avflödeshinder i den aktuella armen.
Man måste vara aktsam om porten och undvika att använda denna om tillfällig access till blodbanan (blodprov, etc) enkelt kan göras med annan metod. Denna port är så pass viktig för patienten att inget handhavande får riskera dess funktion eller ge upphov till komplikationer.

Vid minsta osäkerhet vad gäller portens kondition eller i det egna handhavandet bör man inte använda porten för injektion med högtryckspruta.

PVK för kontrastinjektion med tryckspruta bör inte sättas i arm med en distal befintlig perifer venös port (P.A.S. port) eller PICC-line.

Detta pga. större risk för flödeshinder (trombocklusion) längs venerna i armen och de mer centrala venerna i axel/nyckelbens-nivå  pga. en längre kateter i kärlet.
Detta kan inte kontrolleras genom aspiration av blod eller injektion av vätska i porten då kateteränden ligger centralt i hålvenen och således inte har en mynning ut i armen.

En PVK kan dock användas för högflödesinjektion av kontrast i samma arm som befintlig PAC med en normal implantering i övre thorax. Denna kateter löper oftast in i nyckelbensvenen eller annan mer central ven i antegrad riktning mot övre hålvenen.

Vad avgör flödet med tryckspruta

Innan man överhuvudtaget går igång med förberedelser inför injektion med tryckspruta måste det vara klargjort att patientens venport är en Power-port.
Injektionshastighet med högflödessprutor typ tryckspruta vid CT-undersökningar avgörs av portmodell, nål, kontrastsort, mm.
Standardportar och sk. ”small ports” som har en mindre (lägre) profil klarar ungefär samma injektionshastighet. För barnportar gäller lägre hastigheter.
Normalport klarar mellan 2-6ml/s beroende på nålens storlek och kontrastsort.
Nål för högflödesinjektion ska vara [ märkt ] med det maximala flödet denna nål klarar av.
Det kan dock skilja +/- 1-2ml/s beroende på port-modell och nål!
Generellt bör man hålla sig på så låg flödeshastighet som det går.
Den diagnostiska säkerheten får dock inte bli lidande. Om man ej kan erhålla optimalt flöde för en godtagbar diagnostik genom PAC’en bör annan infartsväg väljas så som perifer venkateter (venflon).

Trycksprutan måste stå inställd för en högsta begränsad tryck på 325 psi (22,4 bars)!

Kontrastens viskositet sätter begränsning på vad portkatetern, beroende på nålstorleken, klarar av. Med högre viskositet (mer tjockflytande) klarar pac-systemet lägre flödeshastighet.
Vid viskositet upp till ca. 6 klarar generellt en 22G nål 2ml/s, 20G nål 5ml/s, 19G nål 7ml/s.
Vid viskositet upp till ca. 11 klarar generellt en 22G nål 1ml/s, 20G nål 4ml/s, 19G nål 5-6ml/s.

Kontrast bör hålla runt 37° C (98.6° F) för att ha så låg viskositet som möjligt och därmed klara av en högre flödeshastighet.
En vanlig kontrastsort (Omnipaque 350mgJ/ml) har vid 20° C en viskositet på 23,3 mPa.s.
Samma kontrast har vid 37° C  en viskositet på 10,6 mPa.s.
En ”normalport” klarar vid 23,3 mPa.s. (20° kontrast som ovan), med en20G nål, ett maximalt flöde på ca. 2ml/s.
Vid 10,6 mPa.s. (37° kontrast som ovan) klarar samma port ca. 5ml/s.

Till valfri kontrast (37° C), vid okänd modell/typ av Power-port (Obs! CT-märkt), bör således en 19G nål (högtryck) användas för att kunna erhålla ett högt flöde (max 5ml/s).

 

Val av drän

Typ av dränage

Val av drän beror på vad, var och hur länge de avses fylla sin funktion.
Generellt kan ett drän ligga kvar upp till 3 månader förutsatt att den fyller sin funktion. Risken för desfunktion är beroende på var och vad som avses dräneras.

Nefrostomier klarar sig normalt upp till 3 månader innan de behöver bytas ut.
Pleuradrän med indikation malignitet kan ”klottra igen” relativt snabbt pga. malign växt i pleraexudatet som då täpper till dränagets hål.
Dränage i pleura och abscesser med enbart flytande vätska/pus brukar vara tömd inom 1 vecka och brukar ej behövas bytas innan de avvecklas.

Man skiljer grovt på två typer av drän.

[ Utan trådfixering ] läggs vid planerad kort behandlingstid typ pleuradrän, bukabscesser, vid ”oblodig applicering”, etc. samt där dränage kan avvecklas på vårdavdelning.
Man bör anse att dränage som beräknas ligga kvar över en vecka samt där blödningsrisk föreligger vid appliceringen bör vara en trådfixerad modell som inte riskerar åka ut och därför behöver därför ”sättas om”.

[ Trådfixerade drän ] läggs vid längre tids behandling samt vid indikationer där blödning kan komplicera proceduren eller efterförloppet. Dvs. dränaget ska ej riskera ”åka ut” och behöva läggas om så en ev. blödningsrisk föreligger eller ökar av enbart den orsaken.
Likaså då dränet lägges igenom lumen på någon form av metall-stent bör dränet vara av ”otrådad modell”. Risk kan finnas, vid avveckling av dränet, att tråden fastnar i stentmaskorna.

Val av dränage

Till [ nefrostomi ] bör en trådfixerad dränage användas då desa punktioner bör begränsas pga. risk för blödning, urosepsis, mm. vid punktion. Dvs. man vill undvika att dränaget ”åker ut”  av misstag. Lämplig storlek är 8F vilket normalt  räcker för urinavflöde. Initialt ska dränet spolas vid blodblandad urin pga. punktionen.
Dränaget kan ligga kvar i upp till 3 månader eller enl. tillverkarens riktlinjer.

Till bukabscesser ska lumen i dränaget anpassas efter vad avses dräneras (CT). Vid mer trögflytande pus/innehåll bör ett störe lumen (12-14F) användas. Likaså bör spolning av dränet ske mer frekvent. För ascites räcker normalt ett 8-10F dränage. Om dränaget ska ha trådfixering eller ej avgörs av hur länge, vem ska avlägsna dränaget samt risken för dränaget att åka ut föreligger.

Till thoraxdrän används lämpligen dränage utan trådfixering då dessa oftast ligger en kort tid. Dessa kan då enkelt avvecklas på vårdavdelning.

Till PTC (percutan transhepatisk cholangiografi) används alltid trådfixerade dränage. Beroende på om dränet ska dränera galla internt till tarmen eller externt ut i en kopplad påse används dränage med olika antal hål samt längden dessa sitter på av dränaget.

  • Ett drän för [ intern dränering ] av galla har perforering utmed dränet av ca. 12-15cm’s längd då hålen ska ligga i gallgången före resp. efter en förträngning.
  • För [ externt dränering ] av gallvägarna kan man välja ett ”standard dränage” (ovan) då längden av perforeringen endast behöver vara några cm och inte pga. längden av perforeringen riskera hamna utanför gallvägarna (bukhåla) eller i subcutan vävnad.

 

 

.Om dränage

Om dränage

Dränage är vad det heter…. en oftast grov kateter för att tömma ut vätska, var, luft, etc. från kroppen.

Dränage används framför allt som nefrostomi, vid dränage av bukabscesser, gallvägsdränage (PTC) samt för att tömma pleuraexsudat (vätska). Dränage finns i en mängd utförande och storlekar som man teoretiskt kan anlägga i de flesta åtkomliga kaviteter (hålighet) i kroppen med innehåll som behöver avlägsnas ur kroppen.

Det finns även en mängd special-dränage som anläggs av andra specialistenheter utanför röntgen. Via fiberoptiskt endoskop kan man via näsa och svalg lägga specialdrän till exv. gallvägarna, mm.

Inom röntgen delas dränage in i 2 stora grupper.

Ena gruppen är dränage med trådfixerad pigtailände (lockin pigtail) som hindrar dränet att ”åka ut” efter applicering.
Den andra gruppen är dränage utan trådfixerad pigtail-ände (non-locking pigtail). Denna typ av dränage kan glida ut om den inte fixeras (häfta, surtur, etc.) ordentligt utanpå mot huden.

De flesta modeller är sk. ”one-step”, [ drän med trochar nål ] som betyder att en prepunktion med annan nål och ledare inte tvunget måste göras. Dock görs de flesta dräninlägg idag med prepunktion med annan tunn nål och ledare som minimerar ev. stickskada och blödningsrisk i organet. Detta har en viktig betydelse om utövaren ev. måste punktera om flera gånger då det ibland beroende på organ och lokalisation kan vara svårt att ”pricka rätt” vid första försöket. En punktion direkt med dränet gör stora hål i jämförelse med tunn punktionsnål.

Dränage oavsett modell kan ligga kvar in i kroppen i upp till 3 månader innan de behöver bytas till ny. Detta under förutsättning att de fungerar som tänkt. Det blir ibland avflödeshinder i dränaget lite beroende på vad som dräneras ut. Man kan då behöva byta till nytt eller ett grövre drän med tätare intervaller om det inte går att först försöka spola rent dränet med NaCl.

Om dränaget planeras ligga kvar under längre tid bör en trådfixerad variant användas som inte ”åker ut” så lätt.
Om ett nefrostomidränage åker ut ska detta åtgärdas omgående med insättning av nytt dränage!

Om snabb (<4 tim) åtgärd kan man i många fall gå via den tidigare befintliga stickkanalen in i njuren. Man behöver således inte sticka patienten på nytt för att lägga ett nytt drän.

Varför på röntgen

Dränage appliceras oftast med hjälp av röntgengenomlysning eller ultraljud. Dvs. man måste visualisera den pågående processen med att ”pricka rätt” med dränet i den kroppsliga kavitetet eller organet.

Trådfixerade drän bör avlägsnas från patienten på röntgen under genomlysning!
Fixeringstråden har en tendens att ”fastna”, oftast ute i pigtail’en, efter en längre tids bruk pga. avlagringar i dränet. För att då med säkerhet veta att dränets pigtail rätar ut sig innan avlägsnande bör denna procedur göres med röntgengenomlysning.
Att dra ut ett drän med trådåtdragen pigtail kan traumatisera organ och vävnader med blödningar som följd.

Drän utan trådfixering kan däremot oftast avlägsnas på vårdavdelning eller liknande enhet utan behov av röntgengenomlysning.

 

Val av sond

Val av sond

Val av sond beror på patientens tillstånd, indikation för sond samt vad som ska distribueras via sonden.
Patienter som enbart behöver nutritionshjälp och inte har retentionsproblem bör få en tunn och flexibel sond.
Vid val av tunnare sond för nutrition bör denna vara [röntgentät] vid genomlysning. Detta underlättar och ger en säkrare bedömning av sondläget vid en röntgenundersökning. Vissa fabrikat [syns sämre] vid röntgen trots uppgiven som röntgentät.

Sond för enteral nutrition

ENLock

ENFIT

Alla nya nutritions sonder har idag speciell fattning sk. ENFIT.
Denna industristandard för kopplingsystem är enbart för enteral nutrition. Inga andra sprut- eller slangkopplingar passar till denna fattning. Det finns fortfarande äldre fattningar på marknaden som Luerlock, EnLock, Nutrisafe2, etc. som inte passar ihop med någon annan fattning.
Denna ENFIT-standarden kom till för att elliminera risken för att ge enteral nutrition (sondmat) intravenöst (i blodet).

ENFIT-systemet består av sonder där kopplingarna som ej är avtagbara samt där enbart material (adaptrar, sprutor, uppdrag, etc) inom ENFIT-systemet passar ihop.
Det är därför viktigt att inför nutriering via sonder, etc. att se till att kopplingar, sondmat, mm. finns att tillgå och att de passar med varandra innan man sätter igång med vad man nu ska göra.

Sonder och adaptrar som ingår i ENFIT-systemet har kopplingar och sprutor med en mörklila färg.

  • Compat Soft (Clini-feeding): Nasogastrisk/duodenal sond av mjuk polyuretan.
    • Enbart för enteral nutrition!
    • 1 lumen sond med 3 sidohål.
    • Röntgentät.
    • Kan ligga kvar ca. 30 dagar.
    • Finns i storlek 5, 7, 8, 10F.
    • Finns i längder 50, 80, 100, 120cm.
    • Ledare medföljer (ej med 5F sond).
    • Enkel sond som i lång variant kan läggas ut i duodenum/jejunum.
    • Sonden har stängd ände
  • Vygon Nutrisafe(2): Enteral sond av polyuretan.
    • Enbart för enteral nutrition!
    • 1 lumen sond med 2 sidohål.
    • Röntgentät.
    • Kan ligga kvar 2-4 veckor.
    • Finns i storlek 8, 10,12F.
    • Finns i längder 50, 75, 125cm.
    • Ledare medföljer.
    • Finns fortfarande äldre sonder på marknaden som har egen speciell fattning som kräver särskild ENLock fattning.
    • 125cm sond har öppen ände.

Sond för dekompression

  • Salem sond (Argyle): Nasogastrisk av PVC för dekompression av ventrikeln.
    • 2 lumensond med 11 sidohål.
    • 1 lumen för dekompression/nutriering
    • 1 lumen (blå kanal) för luftning.
    • Kan ligga kvar ca. 1 vecka.
    • Finns i storlek 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18F.
    • Finns i längder 61, 122cm.
    • Grov och styv sond i första hand för dekompression av ventrikeln.
    • Kan även användas för nutrition.
  • Ventrikel sond ”V-sond” (Vygon): Nasogastrisk sond av PVC för dekompression av ventrikeln.
    • 1 lumen sond med 4 laterala hål (2 vardera sida) med metallmarkör i spetsen.
    • Röntgentät ände.
    • Kan ligga kvar en vecka.
    • Finns i storlek 10, 12, 14, 16, 18, 20F.
    • Alla storlekar har en längd på 125cm.
    • Grov och styv sond som i första hand för dekompression av ventrikeln.
    • Om enbart indikation för sondmatning bör Compat Soft sond eller liknande väljas i första hand.
    • Sonden har stängd ände.
  •  Mag-, duodenalsond(Mediplast). Sond av PVC för nutrition samt dekompression.
    • 1 lumen sond med 4 laterala hål (2 vardera sida).
    • Röntgentät tråd.
    • Kan ligga kvar en vecka.
    • Finns i storlek 8,-30F.
    • Finns i längder 80, 125cm.
    • 12-30 i första hand för dekompression av ventrikeln.
    • Om enbart indikation för sondmatning bör 8, 10F väljas.
    • Färgkodade storlekar.
    • Sonden har öppen ände.

Sond med kombinerad funktion (nutrition och dekompression)

  • FREKA-sond (Fresenius Kabi):  Nasojejunal sond av polyuretan för dekompression av ventrikeln och jejunal nutriering.
    • 3 lumen sond.
      • 1 lumen för dekompression av ventrikeln med 5 sidohål (11cm mellan första och sista hålet).
      • 1 lumen för luftning av ventrikeln.
      • 1 lumen för jejunal nutritiering med [2 distala sidohål].
    • Kan ligga kvar upp till 6 veckor (vid noggrann skötsel).
    • Röntgentät (siffermarkeringar).
    • 150cm lång med proximal lumen på 16F (gastral del 91cm).
      Distala intestinala delen, som ska ligga i tarmen, är 41cm och 9F.
    • Ledare medföljer.
    • Sonden ska appliceras med röntgengenomlysning eller endoskopisk teknik.
    • Viktigt att lumen för ventrikeln inte hamnar i duodenum och vice versa.
  • Stay-put-sond (Compat): Nasojejunal sond av polyuretan för för dekompression av ventrikeln och jejunal nutriering.
    • 2 lumen sond.
      • 1 lumen för dekompression av ventrikeln med laterala hål.
      • 1 lumen för jejunal nutriering.
    • Röntgentät (lägesmarkering var 10cm).
    • 165cm lång med proximal lumen på 18F, distal lumen på 9F.
    • Ledare medföljer.
    • Sonden ska appliceras med röntgengenomlysning eller endoskopisk teknik.
    • Viktigt att lumen för ventrikeln inte hamnar i duodenum och vice versa.
UA-11228927-2