Blod och nålar

Om undersökning

2013/01/01 av Röntgensjuksköterska in Vener | Kommentarer inaktiverade för Om undersökning

Om undersökningen

Idag är ultraljud förstahandsval för trombdiagnostik i extremiteterna på de flesta sjukhus. Flebografi har dock alltid tidigare varit sk. ”golden standard” då ultraljudstekniken tidigare varit dåligt utvecklad för denna typ av undersökning. En konventionell flebografi får anses ha en diagnostisk träffsäkerhet på nästan 100%.

Ultraljud

Ultraljud av knävenen

Ultraljud

Idag är ultraljud oftast förstahandsval vid diagnostik av bentromboser.
Dagens ultraljud kan mycket väl ersätta flebografin. Diagnostik av benets vener från knäleden och uppåt låret kan med stor säkerhet göras med ultraljud som här har hög sensivitet. Diagnostiken med ultraljud kompletteras med blodprover och kliniska bedömningar av ben eller arm.Fördelarna är att patienten slipper bli stucken på foten, röntgad samt slipper få kontrastmedel. Nackdelarna är att den doktor som utför ultraljudsundersökning måste vara väl förtrogen med denna teknik samt väl insatt i venanatomin i benen.  Även med dagens moderna ultrljudsapparater kan det vara svårt att visualisera ett benens vener. Då främst de mindre venerna i framför allt underbenet.
Har patienten haft ventromboser tidigare i benen (sk. post-trombotiska vener) är även detta en nackdel för ultraljudet då venanatomin kan vara mycket svårtolkad med en mängd kollateralkärl (upparbetade vener) som försvårar en diagnostik av ev. nya tromber.
Små tromber i benen kan således missas med ultraljudet. Dessa ses däremot troligast däremot med en konventionell benflebografi.

Således har denna metod i sig själv en lägre träffsäkerhet i diagnostiken. Dock baserar man sin diagnostik även på kliniska tester och blodprover som därmed ger metoden en hög godtagbar diagnostisk säkerhet.

Benflebografi

Innan man företar en benflebografi bör man genomföra en enklare undersökning med ultraljud om inte så är gjort redan.
Flebografi normala vener

Flebografi

En ultraljudsundersökning knäledsvenen och uppåt lår och ljumske bör göras initialt. Ses ingen tromb finns indikation för en fortsatt flebografi.
Om tromber ses inom knäleden är en DVT konstaterad och därför behöver man troligen inte gå vidare med en flebografi. Dock måste man kunna påvisa trombens avgränsning uppåt.

En svårighet kan vara att mer centrala vener inom thorax och [ bäcken ] ibland inte ger helt lättolkade bilder med denna undersökningsmetod. Involverar trombmassorna bäckenvener kan detta behöva utredas även med CT för att påvisa trombens övre begränsning.

Fördelen med flebografi är att man erhåller mycket överskådliga bilder av benets vensystem. Man erhåller såväl de sk. djupa venerna som ev. muskelvenerna samt de ytliga vener vid en välgjord undersökning. Detta ger en lättolkad bild med en mycket hög (95-100%) träffsäkerhet i diagnosen. Nackdelarna är att patienten måste bli stucken med en tunn nål samt att få ett jodhaltigt kontrastmedel injicerad häri. Patienten blir även bestrålad med röntgen vid undersökningen. Trots denna bestrålning kan man undersöka gravida med denna teknik.

En flebografi sker med sk. ”röntgengenomlysning” där man ser på TV-skärmar vad som händer ”live” vid kontrastmedlets väg genom blodkärlen. Flebografi genomföres med hjälp av ett vattenlösligt jodkontrastmedel som injiceras i en distal ven (fotryggen). Varefter vensystemet fylls upp med kontrast tar man bilder av detta.
Bildtagningen måste ske i takt med att det insprutade kontrastmedlet flyter mot upp med blodströmmen genom benet mot hjärtat. Bildtagningen måste ske i snabb följd längs hela benet, samt från olika vinklar, innan kontrasten försvinner iväg till resten av kroppen.

En undersökning tar omkring 20-30 minuter och utföres av antingen en röntgenläkare eller röntgensjuksköterska.

Armflebografi

Innan man företar en armflebografi bör man genomföra en enklare undersökning med ultraljud om inte så är gjort redan.
Armflebografi

Armflebografi

En ultraljudsundersökning bör ha gjorts för val av placering av injektionsnålen.
Vid armflebografi där den misstänkta tromben berör överarmen eller en mer thoracal central ven bör man med ultraljud undersöka armveckets vener för att fria från tromber häri. Injektionsnålen kan då placeras i armvecket för att få ett större kontrastflöde i överarmens stora vener.
Om tromb ses i armvecket ska injektionsnålen placeras mer distalt utåt hand och handled för diagnostik av hela armen.

Vid undersökning av armens vener sätts nålen i lämpligt kärl distalt om det misstänkta området där tromben.

Proceduren för armflebografi överensstämmer nästan som för benflebografi. Man måste ha erhållit ett bra bildmaterial med väl kontrastfyllda vener för diagnostik. För att erhålla kontrast i det djupare vensystemet i armen kan man ha behov av komprimering proximalt om injektionsstället.

En undersökning tar omkring 20-30 minuter och utföres av antingen en röntgenläkare eller röntgensjuksköterska.

Datortomografi (CT)

CT vener med kontrast

CT vener

För att erhålla god kontrastfyllnad i bäckenvener vid benflebografi eller inom thoraxregionen vid armflebografi kan en datortomografi (CT) bli nödvändig för att utesluta trombmassa i dessa område. Likaså är CT förstahandsval vid misstanke på tromber i de mer centrala venerna inom thorax, buk och från skallen där ultraljud eller flebografi inte alls eller optimalt kan avbilda strukturer.
CT har lägre träffsäkerhet distalt i underben då flödet perifert har stor flödesdynamik vilket är svårt att optimera på bilderna. Denna dynamik av det venösa blodflödet ses däremot optimalt med konventionell flebografi.En undersökning tar omkring 20-30 minuter och utföres av en röntgensjuksköterska.

 

Om venösa tromber

2012/12/29 av Röntgensjuksköterska in Vener | Kommentarer inaktiverade för Om venösa tromber

Om tromber i vener

Vener är de blodkärl som för tillbaka syrefattigt blod från kroppen till lungor och hjärta för ny syresättning.
Venerna har [ fick-klaffar ] som förekommer i armarna och benen. Venerna inom thorax, buken och huvudet är klafflösa. Ju längre distalt ut i extremiteterna och därmed mindre vener desto fler klaffar finns det här. I mer centrala vener finner man oftast endast 1-2 eller inga klaffar. Klaffarnas uppgift är att hindra blodströmmen att rinna bakåt” i blodkärlet.
Det är oftast omkring eller i klaffarnas ”läsida” en trombildning tar sin början.

De kärl man räknar till det djupa är vener som ligger innanför muskelfascian som är en bindvävshinna som håller ihop muskulaturen. Utanför denna fascia finns underhudsfettet och ytterst huden. Vener som löper i underhudsfettet strax under huden räknas till ”ytliga vener”. Tromboser i de ytliga venerna kallas allmänt för tromboflebit.
Tromboser kan uppstå inom alla delar av kroppens vensystem. Vanligaste lokalisation är dock i underbenen där gravitationen gör att blod i vener med dåligt fungerande klaffar, etc. ”stockar sig” och har sämre avflöde upp mot hjärtat.

Vad gäller benen kan ändrade flödesförhållanden för blodkärlen, varicer, långa stillasittande resor, långvarigt sängläge, knäkirurgi, graviditet, P-piller, malign sjukdom, ärftliga koagulationsrubbning, infektioner, hereditet (vanligt förekommande i släkten), övervikt, vara en orsak till bildande av tromber.
Blodets flödeshastighet och förmåga att förflytta sig inom kärlet beror bla. på ålder,  venklaffarnas funktion, rörlighet. Andra orsaker kan också vara felaktig kost, fettma, m.m.

Helbenstrombos

Tromber i ben

Symtom på djup ventrombos i benet är främst svullnad, värk, rodnad och viss värmeökning. Svullnaden uppstår distalt om ett flödeshinder för blodet. Vätska kan då stocka sig i vävnaden i underbenet och foten. Värk beror dels på det ökade trycket, svullnaden, i benet men också en ev. inflammation av tromboser i blodkärl. Denna inflammation i blodkärlet ger en rodnad och värmeökning i främst benets vad.

Utifrån enbart dessa symtom kan man dock inte ställa diagnosen djup ventrombos utan man behöver även ett diagnostiskt verktyg för att säkerställa detta. Det finns ett antal differentialdiagnoser som ger liknande symtom. Dessa kan vara tex. muskelsträckning/-bristning,  venös reflux, Bakercysta celluiter, mm.

Tromber i armarna kan bero på att det finns inopererad venport ( [ Port-a-Cath ], [ PICC-line ] ) vars kateter i blodbanan då stör blodflödet.
Tromboser i armarna kan även bero på expansivitet som klämmer åt avflödeskärlen från armarna. Vältränade personer kan ha problem med avflödet vid nyckelbensnivån om vissa bröstmuskelgrupper här blir för stora och klämmer åt det venösa flödet där venen löper mellan nyckelbenet och 1:a revbenet, sk.  Pinch-off.

Typ av ventrombos

Djupa ventromboser (DVT) är i 76-88% av fallen belägna ovanför knäleden. Runt 15-20% av patienter har tromber enbart i underbenets vad.
De flesta djupa ventromboser behandlas med blodförtunnande läkemedel.
Beroende på utbredning av tromben sker medicineringen olika lång tid. Likaså om tromberna återkommer vilket då förlänger behandlingstiden med den blodförtunnande medicinen.

En sk. tromboflebit är en lokal irritation (inflammation) runt eller tromb i ett av de ytligt belägna venerna. Detta behandlas vanligtvis endast med salva av något slag.

Lungemboli (propp i lungan) orsakas så gott som alltid av flotterande tromb/-er (DVT) som lossnat från benet och flutit med blodströmmen till lungartärerna där dessa då fastnar. Omfattande utbredd lungembolism kan ge livshotande tillstånd.

Vid utbredda trombmassor upp i bäckenvener eller nedre hålvenen (v. cava inferior) kan ett sk. [ vena cava filter ] behöva sättas i hålvenen som hindrar större  [ trombmassor (Obs. Blodig bild)]  att lossna och flyta upp i lungornas blodkärl och ev. ge allvarliga lungembolier. Detta filter placeras endast temporärt och tas ut efter avslutad behandling.

Likaså kan behandlingen av så utbredda trombmassor bli annan än enbart medicinsk. Flertalet sjukhus idag tillämpar en lokal kateterstyrd trombolysbehandling (propplösande medel) av tromberna som kan sträcka sig över flera dagar. Omfattande trombmassor kan även avlägsnas operativt där trombmassor då ”skrapas ut”.

Bilddiagnostiska metoder

Flebografi kan man göra när man misstänker blodpropp i benens eller armarnas sk. ”djupa” vener.
Denna undersökningsmetod har mycket små risker. De risker man kan påvisa hör samman med bruket av jodkontrastmedlet. Risker finns då främst vid njurinsufficiens samt viss medicinering av diabetes.
Svårigheter med metoden kan vara att få mer centrala vener bra undersökta/avbildade. Det kan även ibland vara svårt att få en injektionsnål på plats på fotryggen om foten tex. är svullen, missfärgad, sårig, etc.

Ultraljud får idag anses vara förstahandsval av metod för undersökning av venösa tromboser i extremiteterna.
Riskerna med denna metod är obefintliga.
Risk kan vara att tromboser missas i underben samt bäckenvener då dessa avsnitt kan vara svårundersökt på vissa patienter.
Vid fortsatt stark misstanke på venös trombos där ultraljud inte visar sådant bör kompletterande undersökningsmetod användas för utesluta denna misstanke. Allternativt kan patienten gör en kompletterande ultraljudsundersökning efter en tid för att manifistera diagnosen.

Datortomografi (CT) används för kompletterande bildtagning av mer centrala vener där flebografi eller untraljud inte ger optimal diagnostik. Denna metod används då för att verifiera och avgränsa tromber som involverar dessa kärlavsnitt.
Risker med CT är dels bruket av jodkontrastmedel där ev. njurinsufficiens kan vara ett hinder för denna metod. Dels ger denna metod röntgenbestrålning som man vill undvika mot tex. gravida kvinnor.

Magnetkamera (MR) ger bra bilder av de venösa systemen. Denna metod är dock fortfarande under utveckling och inte vedertagen som metod för venös trombosdiagnostik.
Fördelen med MR är att den inte avger någon strålning samt att man inte behöver använda jodkontrastmedel. Det finns inte heller några andra varaktiga biverkningar vid användning av av MR kliniskt.
Denna metod kan därför framöver komma att bli standardmetod för trombosdiagnostik på framför allt gravida kvinnor.

Inför CT

2012/11/14 av Röntgensjuksköterska in Port-a-cath | Kommentarer inaktiverade för Inför CT

Val av venös infart för CT

Att använda en tryckspruta vid en CT-undersökning i centrala venportar kräver att port, kateter och nål är avsedd för att klarar höga luminella tryck samt flöde, sk. Power-port.

Vid en CT-undersökning, där enbart en bolusdos kontrast injiceras, är en enkel PVK (venflon) att föredra om patienten inte redan har en verifierad fungerande nål sittande i Port-a-cath (PAC) eller PICC-line avsedd för tryckspruta (Power-port). Att enbart gå på en patients egna muntliga uppgifter om typ av implanterad venport bör ej väga för användande av porten för högflödesinjektion. Flertalet patienter har endast vaga uppgifter om vilken typ av venport de fått inopererad.
En PVK har däremot ett mycket enkelt handhavande (applicering) vid en CT-undersökning vilket en PAC utan befintlig nål i inte har.

Det finns inget som talar emot injektion i PVK istället för i PAC vid en CT-undersökning såvida inte patienten önskar så, är svårstucken eller har symtom på eller risk för avflödeshinder i den aktuella armen.
Man måste vara aktsam om porten och undvika att använda denna om tillfällig access till blodbanan (blodprov, etc) enkelt kan göras med annan metod. Denna port är så pass viktig för patienten att inget handhavande får riskera dess funktion eller ge upphov till komplikationer.

Vid minsta osäkerhet vad gäller portens kondition eller i det egna handhavandet bör man inte använda porten för injektion med högtryckspruta.

PVK för kontrastinjektion med tryckspruta bör inte sättas i arm med en distal befintlig perifer venös port (P.A.S. port) eller PICC-line.

Detta pga. större risk för flödeshinder (trombocklusion) längs venerna i armen och de mer centrala venerna i axel/nyckelbens-nivå  pga. en längre kateter i kärlet.
Detta kan inte kontrolleras genom aspiration av blod eller injektion av vätska i porten då kateteränden ligger centralt i hålvenen och således inte har en mynning ut i armen.

En PVK kan dock användas för högflödesinjektion av kontrast i samma arm som befintlig PAC med en normal implantering i övre thorax. Denna kateter löper oftast in i nyckelbensvenen eller annan mer central ven i antegrad riktning mot övre hålvenen.

Vad avgör flödet med tryckspruta

Innan man överhuvudtaget går igång med förberedelser inför injektion med tryckspruta måste det vara klargjort att patientens venport är en Power-port.
Injektionshastighet med högflödessprutor typ tryckspruta vid CT-undersökningar avgörs av portmodell, nål, kontrastsort, mm.
Standardportar och sk. ”small ports” som har en mindre (lägre) profil klarar ungefär samma injektionshastighet. För barnportar gäller lägre hastigheter.
Normalport klarar mellan 2-6ml/s beroende på nålens storlek och kontrastsort.
Nål för högflödesinjektion ska vara [ märkt ] med det maximala flödet denna nål klarar av.
Det kan dock skilja +/- 1-2ml/s beroende på port-modell och nål!
Generellt bör man hålla sig på så låg flödeshastighet som det går.
Den diagnostiska säkerheten får dock inte bli lidande. Om man ej kan erhålla optimalt flöde för en godtagbar diagnostik genom PAC’en bör annan infartsväg väljas så som perifer venkateter (venflon).

Trycksprutan måste stå inställd för en högsta begränsad tryck på 325 psi (22,4 bars)!

Kontrastens viskositet sätter begränsning på vad portkatetern, beroende på nålstorleken, klarar av. Med högre viskositet (mer tjockflytande) klarar pac-systemet lägre flödeshastighet.
Vid viskositet upp till ca. 6 klarar generellt en 22G nål 2ml/s, 20G nål 5ml/s, 19G nål 7ml/s.
Vid viskositet upp till ca. 11 klarar generellt en 22G nål 1ml/s, 20G nål 4ml/s, 19G nål 5-6ml/s.

Kontrast bör hålla runt 37° C (98.6° F) för att ha så låg viskositet som möjligt och därmed klara av en högre flödeshastighet.
En vanlig kontrastsort (Omnipaque 350mgJ/ml) har vid 20° C en viskositet på 23,3 mPa.s.
Samma kontrast har vid 37° C  en viskositet på 10,6 mPa.s.
En ”normalport” klarar vid 23,3 mPa.s. (20° kontrast som ovan), med en20G nål, ett maximalt flöde på ca. 2ml/s.
Vid 10,6 mPa.s. (37° kontrast som ovan) klarar samma port ca. 5ml/s.

Till valfri kontrast (37° C), vid okänd modell/typ av Power-port (Obs! CT-märkt), bör således en 19G nål (högtryck) användas för att kunna erhålla ett högt flöde (max 5ml/s).

 

Om nålar och portar

2012/09/12 av Röntgensjuksköterska in Blod och nålar | Kommentarer inaktiverade för Om nålar och portar

Varför en venös infart

Venösa infart är oftast ett måste i samband med sjukhusbunden vård av patienten. Mycket av den vätska och medicinering en patient får i samband med sin vård ges via en perifer nål eller central venös port direkt till blodet.

Vilken form av venös infart patienten får och behöver beror på hälsotillståndet, hur ofta och länge infusioner behövs, vad infusionerna består av, är patienten svårstucken, kontraindikationer mot vissa typer av venösa infarter, mm., mm….

Kortare sjukhusvistelse brukar endast innebära en vanlig sk. venflon (perifer venkateter; PVK) vars tunna plastkateter oftast placeras perifert i armvecket eller handrygg. Denna enkla infart sitter kvar endast under några få dagar.

Om patienter ska erhålla en längre tids återkommande behandling/terapi med infusioner av något slag kan en central venös infart (CVK, Port-a-cath, PICC-line, mfl.) övervägas. Likaså om patienten erhåller t.ex. cellgiftsbehandling som kräver en säker distribution till blodbanan då dessa cytostatiska preparat oftast är väldigt cell- och vävnadsretande.

Venös centralt placerad kateter kan ligga kvar under lång tid.

PICC-line kontroll

2012/09/08 av Röntgensjuksköterska in Picc-line | Kommentarer inaktiverade för PICC-line kontroll

Viktigt inför undersökningen

  • Kontrollera anslutningarna noga så de inte är defekta eller läcker.
  • Punktera aldrig backventilerna med nål!
  • Man får inte använda trycksputa eller liknande högflödespumpar (>40psi, 275kPa eller 2,75bar).
  • Vid handinjektionen ska sprutor vara i storleken 10ml eller större samt ha luer-lock fattning.
  • Anväld aldrig stor kraft vid injektion. Katetern kan skadas!
  • Efter användning eller kontroll av PICC-line ska denna spolas med 20-30ml NaCl.
  • Man ska INTE lägga ett sk. Heparin-lås på PICC-line av Groshong-typ (Bard) med slits.
  • Var alltid aktsam på att systemet är stängt. Är kran etc. öppen så kan luft sugas in i systemet.

Varför kontroll?

All främmande material i blodkärl genererar påbyggnad av fibrinbeläggning eller trombmassa mer eller mindre. Denna beläggning kan då fästa över kateteränden vilket kan hindra aspiration i katetern vid kontroll eller provtagningar genom denna. Detta är också den vanligaste anledningen till kontroll på röntgen.
Behandlingen vid vid konstaterad beläggning (fibrinstrumpa/-täcke, trombos) blir då trombolysbehandling av katetern eller blodkärlet.

Det förekommer även att PICC-line kateter är svår att avveckla/lossna. Katetern får då avvecklas på röntgen.
Efter avveckling ska katetern kontrolleras noga att den är hel och att hela katetern följt med ut.

Undersökning av PICC-line

Undersökningen göres med röntgengenomlysning.
Denna undersökning kräver oftast mycket liten kontrastmängd (5-15ml). Ett högt kreatininvärde behöver därför inte avgöra om undersökningen genomföres eller inte.

Undersökningen

  • Kontroll av [ kateterns läge ] från armbågen till vena Cava Superior (genomlysning).
  • Anslutningen torkas av med Klorhexidinsprit. Låt denna sedan lufttorka (ca. 30sek.).
  • Koppla INTE på en förlängning eller extra kran.

    • Kontrollera alltid att 10ml luer-locl sprutor med innehåll är luftfria!
  • Koppla 10mlNaCl-spruta (luer-lock).
    • Kontrollera först om det går att aspirera blod i systemet.
    • Spola sedan försiktigt igenom katetern med ca 10ml NaCl.
    • Använd inte för högt tryck vid handinjektionen då detta kan skada katetern.
    • Om patienten känner obehag eller smärta vid injektion avbryt då för ny kontroll av kateterläge.
  • Byt till 10ml spruta (luer-lock) med jodkontrast (300mgI/ml eller högre!).

    • Kontrollera att katetern fylls med kontrast (inget läckage på vägen!).
    • Kontrollera om samt hur kontrasten sprutar ut genom kateterns ändhål (filmning eller snabb exponering á 10-15b/s.).
      Om ryggraden skymmer kateterns ände vid kontrastinjektionen kan bildprojektion (LAO) ändras.

Efter undersökningen

  • Efter undersökningen ska katetern spolas med ca. 20ml NaCl.

    • Använd ”pulserande” injektionsteknik.
    • Idag lägger man normalt inte Heparin i katetern efter användande utan spolar enbart med NaCl. Läs rådande PM för detta.
  • Om Groshong ska man INTE lägga ett sk. Heparinlås!
    • Groshong-kateter med slits ska endast spolas med NaCl.
  • Ev ”packa in” kateteranslutningarna med kompresser och Tegaderm.
    • Fråga patienten hur denna inpackning brukar vara.

 

Diagnos

Oftast beror komplikationer med PICC-line på fibrinbeläggning av ändhålet på katetern. Man brukar ange två typer av fibrinbeläggning. Det ena anges som fibrintäcke och det andra anges fibrinstrumpa.
Om trombmassa (ocklusion) finns längs katetern återfinns detta troligen vid passagen mellan 1:a revbenet samt nyckelbenet. Dessa symtom kan då bestå då av svullen arm, venteckning samt ömhet och rådnad kring nyckelbenet. Aktuell diagnostisk metod av detta är då med armflebografi, CT eller enl. ansv. läkare.

Diagnos av PICC-line

  • PICC-line av Groshong har [sidoslits] där kontrasten normalt sprutar åt sidan utan att det är beläggning.
  • Om kontrast sprutar [rakt ut] från kateteränden finns ingen fibrinbeläggning här.
  • Om kontrasten sprutar bakåt samt att det inte går att aspirera finns troligen en [fibrinstrumpa].
  • Om kontraststrålen ser konstig ut eller det finns ojämnheter finns [fibrinbeläggning].
  • Katetern klämd mellan nyckelbenet och 1:a revbenet sk. pinch-off.
    (Detta kan kontrolleras genom att lyfta ut aktuell arm vid injektion/aspiration)
  • Katetern letat sig [fel väg].
  • Kärlväggstrombos som minskar flödet genom katetern.

Relaterade undersökningar

 121107

.Om Port-a-cath

2011/11/10 av Röntgensjuksköterska in Port-a-cath | Kommentarer inaktiverade för .Om Port-a-cath

Om port-a-cath

Port-a’-Cath

Port-a-cath (PAC) är en implanterad central injektionsväg där själva porthuset ligger under hudens subcutana fett mot fascian över bröstmuskelns övre del.

Placeringen av denna port kan vara antingen på höger eller vänster sida av bröstkorgen. Infusionsslangen från huset (kuppen) går in i v.subclavia eller v.jugularis och löper ut i övre hålvenen där kateteränden slutar strax innan ingången till höger förmak. Ofta lägger man katetern tunnelerad, dvs. dosan ligger en bit ifrån kateterns inträde i själva venen. Katetern blir då längre (20-30cm) och får ett stabilare läge genom det subcutana fettet.

[ Porten ] utgörs av en kammare av Titan med plasthölje med självtillslutande (self-sealing) [ silikonmembran ] som normalt klarar runt 2000 stick samt utloppsrör kopplad till en 16-30cm lång (beroende på dosans placering) röntgentät kateter (innerlumen ca. 1.0mm, ytterlumen ca. 2,8mm) där 12-15cm av katetern löper innuti blodkärlet.
Själva porten är idag oftast tillverkad av plast där det inre [ porthuset ] med membran och kammare är av metall för att klara upprepade nålstick.
Högkompressionsmembranet av silikon klarar normalt ca. 2000 punktioner med 22G nål.

PaC med ål

Porthuset har en volym på 0,5ml (lågprofil 0,3ml) medan kateterlumen i blodkärlet rymmer ca. 0,1-0,2ml (beroende på längd).
Totalt rymmer PaC-systemet ca. 0,6-0,7ml vätska (nål och ev. kranar, etc ej inräknat).
Membranet där punktionen sker har på en normalstor port en diameter på ca. 12-13mm. Silikonmembranets tjocklek är hälften av djupet på totalt ca. 12-13mm från memranets yta till botten på kammaren.
Detta ska man tänka på när man väljer nållängd där patientens subcutana mjukdelar framför porten kan kräva en längre nål än normalt.

Det krävs [ speciella nålarna ] med sk. Huber-slipning för stick i dessa portar så att inte silikonmembranet tar skada. Går det att undvika 19G nålar så är det bra då dessa grövre nålar sliter mer på membranet. Vätskans viskositet och flödeshastighet (tryckspruta) avgör dock nålstorlek (19, 20, 22G).

Man får inte sticka med vanliga injektionskanyler i dessa venportar.

Om Power-port

Man får inte använda trycksputa eller liknande högflödespumpar (>40psi, 275kPa eller 2,75bar) såvida inte porten är av typen ”Power-port” eller liknande.
Likaså ska särskild nål, slang och kranar vara anpassad till höga flöden.

Om venport och nål är avsedda för att användas med tryckspruta, etc. ska detta stå märkt på nålen vid användandet då patienten anländer till exv. röntgenavdelningen.
Injektionshastighet för Powerport-PAC beror på PAC-fabrikat, storlek på nål, kontrastsort.
Kontrastens viskositet sätter begränsning på vad portkatetern, beroende på materiel, klarar av. Med högre viskositet (mer tjockflytande) klarar pac-systemet lägre flödeshastighet.
Vid viskositet upp till ca. 6 klarar generellt en 22G nål 2ml/s, 20G nål 5ml/s, 19G nål 7ml/s.
Vid viskositet upp till ca. 11 klarar generellt en 22G nål 1ml/s, 20G nål 4ml/s, 19G nål 5ml/s.

CT-märkning

Är man osäker på om porten är en Power-port för tryckspruta kan detta ev. kontrolleras med röntgengenomlysning.
Porten kan invändigt vara [ markerad ] med bokstäverna ”CT” vilket då ses med konventionell röntgengenomlysning.
Om porten är felvänd och därmed defekt ses denna text spegelvänd.
Dock finns modeller av Power-portar som inte har denna röntgenmärkning.

Innan en Power-port får användas måste man erhållit ett backflöde av blod!
Om inte får porten inte användas för injektion med tryckspruta innan funktionen kontrollerats med kontrast och genomlysning.

Vid minsta osäkerhet vad gäller portens kondition eller i det egna handhavandet bör man inte använda porten för injektion med högtryckspruta.

 

Om PICC-line kateter

2011/11/01 av Röntgensjuksköterska in Picc-line | Kommentarer inaktiverade för Om PICC-line kateter

Om PICC-line kateter

En k. Picc-line kateter är en central venkateter som läggs in via vena basilica , v.cephalica, mediala v.cephalica eller vv.brachiales där kateterspetsen sedan ska vara lokaliserad till nedre delen av övre hålvenen (v.cava superior).
Genom denna kateter kan patienten nutrieras, vätskas, medicineras, samt ta blodprover.
Proceduren för inläggning av denna venösa infart är relativt enkel för patienten.

PICC-line katetrar läggs på flertalet sjukhus idag av sjuksköterskor utbildade speciellt för detta.
Denna procedur har ett sterilt förfarande vid appliceringen.

Efter nyinläggningen av en PICC-line ska en röntgen av lungor göras för kontroll av kateterläget i v.cava sup.

Kontraindikationer för PICC-line kateter

Det finns patienter vars tillstånd gör att annan lösning för den intravasala infarten än PICC-line bör övervägas.
Dessa kan vara….

  • Om patienten är allergisk mot material i katetern.
  • Om patienten har tromber i någon av de vener som ska kateteriseras.
  • Om patienten genomgått mastektomi eller har armsvullnad efter axillutrymning.
  • Venösa skador.
  • Neurologiska tillstånd som påverkar armen.
  • mm.

Kateter

Groshong (Bard)

4F PICC-line kat.

4F PICC-line

Denna venösa kateter är blå av silicon och finns med singel (4-5F) eller dubbel lumen (5-6F).
Längden av katetern anpassas vid implanteringen.
Katetern ses på röntgen och har en röntgentät tip.
Katetern behöver inget sk. Heparin-lås utan ska enbart spolas med NaCl.

En Groshong-kateter har inget ändhål utan några mm från kateterspetsen finns längs sidan en ”backventil” som är formad som en slits. Denna ventil ”öppnar” sig vid tryck mellan -7 och +80mmHg. Då trycket i övre hålvenen (v.cava sup.) brukar ligga på ca. 0 till +5mmHg hålls denna ventil stängd. Vid aspiration eller injektion där trycket då överstiger 80mmHg öppnar sig däremot ventilen.

Groshgong är INTE AVSEDD FÖR TRYCKSPRUTA eller liknande högflödespumpar (>25psi, 172kPa).

Xcela Power Injectable PICC (Navilyst/Boston Scientific)

Denna kateter är vit av polyuretan och finns med singel (4-5F) samt dubbel lumen (5-6F).
Kateter finns i längd 45-55cm.
Katetern ses på röntgen.
Katetern har en slits proximalt framför Luer-lock hubben för sprutan. Denna öppnar sig vid flusch eller aspiration.
Katetern har ändhål och ska efter användade spolas igenom med ca. 1ml 100IE Heparin, NaCl eller enlig PM.

Katetern från Navilyst är avsedd för högtrycksinjektioner typ CT-undersökningar.

Om så är fallet är detta angivet på adaptern till katetern samt hur hög injektionshastighet (ml/s) den då klarar.
Katetern klarar 3,5-5ml/s, beroende på storlek på lumen och längd, vilket står specificerat på adaptern.
Denna kateter får ej injiceras med ett högre tryck än vad som anges av fabrikanten för resp. kateterstorlek (177-247psi).
Katetern ska alltid kontrolleras visuellt för skador samt genom aspiration av blod innan injektion med högtryckspruta kan ske genom denna kateter.

Vid minsta osäkerhet vad gäller PICC-line kateter typ, kondition eller i det egna handhavandet bör man inte använda denna för injektion med högtryckspruta.

Port-a-cath kontroll

2011/10/01 av Röntgensjuksköterska in Port-a-cath | Kommentarer inaktiverade för Port-a-cath kontroll

Viktigt inför undersökningen

  • Injektionsnålen bör vara minst 20G (0.9mm). Mindre nål ger lägre hastighet av kontrastinjektion.
  • Vid kopplingen av förlängningslang måste minst en kran/backventil vara monterad då i den distala änden.
  • Kontrollera anslutningarna noga så de inte är defekta eller för löst påmonterade.
  • Man får inte använda trycksputa eller liknande högflödespumpar (>40psi, 275kPa eller 2,75bar) vid en funktionell diagnostik av venporten.
    Normalt räcker handinjektion för diagnos av PAC.
  • Vid handinjektion ska sprutor vara i storleken 10ml eller större.
  • Använd aldrig stor kraft vid injektion. Katetern kan då lossna från dosan!
  • Efter användning eller kontroll av venporten ska denna spolas med 20-30ml NaCl.
  • Ska inte venporten användas samma dag (<24h) ska ett sk. Heparin-lås (100IE) läggas.
  • Man får endast sticka med [speciellt anpassade nålar] (Huberspets) genom silikonmembranet.
    Risk finns annars att annan nålslipning skär ut bitar ur membranet!
  • Var alltid aktsam på att systemet är slutet när nål sitter i porten! Är kran etc. öppen så kan luft sugas in i systemet.

Varför kontroll?

All främmande material i blodkärl genererar påbyggnad av fibrinbeläggning eller trombmassa mer eller mindre. Denna koaguleringsprocess kan ses redan efter ca. 1 vecka och bildar efter en tid en fibrinbeläggning som kan fästa över kateteränden vilket då kan hindra aspiration i katetern vid kontroll eller provtagningar genom denna.
Detta är också den vanligaste anledningen till att venporten ibland kontrolleras på röntgen.
Behandlingen vid konstaterad beläggning (fibrinstrumpa/-täcke, trombos) kan bli trombolysbehandling (Actilyse) av katetern eller blodkärlet.

Undersökning av port-a-cath

PaC med nål

Pac med nål

Undersökningen göres med röntgengenomlysning.
Denna undersökning kräver oftast mycket liten kontrastmängd (5-15ml). Ett högt kreatininvärde behöver därför inte vara en kontraindikationför undersökningen.
Dessa patienter har oftast nålen redan satt i venporten vid ankomst till röntgen. Om inte kan detta redan är ombesörjd av remitterande mottagning eller annan avdelning. Se denna procedur [här].
Om nål och förband är påsatt bör undersökningen göras utan att avlägsna eller ändra detta.

Lågprofil Port-a-cath hus av plast på små barn kan vara mycket [ svåra att se ] med röntgengenomlysningen.
Vid nålsättningen får man då känna sig fram.
Nål i PaC på barn bör sättas av mycket van personal.

Undersökningen (med bef. nål)

  • Kontroll av injektionsporten och [nålens läge] med genomlysning i sidoprojektion.

    • Nålens spets måste vara helt i botten i dosan!
    • Om så inte är fallet avbryt undersökningen. Korrigera nålen rätt.
  • Anslutningen (kran) torkas av med Klorhexidinsprit. Låt denna sedan lufttorka (ca. 30 sek).
  • Koppla på en förlängning med extra kran om sådan inte finnes.
    • Denna måste först genomspolas med NaCl.
    • Se till att kran är stängd om sprutan inte är kopplad till systemet!
  • Koppla 10ml NaCl-spruta (luer-lock) och kontrollera ev. aspiration samt att ingen [luft sprutas in]vid injektion av ca. 10ml NaCl.
    • Använd inte för högt tryck vid handinjektionen då detta kan skada katetern (lossna).
    • Om patienten känner obehag eller smärta vid injektion avbryt då för ny kontroll av nålläget.
  • Byt till 10ml spruta (luer-lock) med jodkontrast (270-300mgI/ml eller högre!). Kontrollera ev. luft!
  • Kontrollera först med genomlysning att portkammaren (reservoaren) fylls med kontrast.
  • Kontrollera kateterkopplingen och att katetern fylls med kontrast (inget läckage på vägen!).
  • Kontrollera om samt hur kontrasten sprutar ut genom kateterns ändhål med [ filmning (1,1Mb)] eller snabb exponering á 10-15b/s.).
    • Om ryggraden skymmer kateterns ände vid kontrastinjektionen kan bildprojektionen ändras (LAO).

Efter undersökningen

  • Efter undersökningen ska katetern spolas med ca. 20ml NaCl.

    • Använd ”pulserande” injektionsteknik.
  • Om venporten inte ska användas inom 24 tim. lägg ett sk. Heparinlås (5ml 100IE Heparin).
    • Detta även vid ej normala blodvärden om ingen annan ordination föreligger
  • Nålen kan sedan dras ut medan man håller ett litet mottryck på sprutan med de sista 0,5ml så inget bakåtflöde sker i PAC-slangen.
    • Alternativt stäng klämma eller kran om nålen lämnas kvar (närmast nålen först om flera).
  • Ev ”packa in” nål samt slang (korkad) om dessa lämnas kvar.
  • Tas nålen bort sätt på ett plåster.

 

Diagnos

Oftast beror komplikationer med Port-a-cath på fibrinbeläggning av ändhålet på katetern. Man brukar ange två typer av fibrinbeläggning. Det ena anges som fibrintäcke och det andra anges fibrinstrumpa.
Om trombmassa (ocklusion) finns i kärlet längs katetern återfinns detta troligen vid passagen mellan 1:a revbenet samt nyckelbenet pga. pinch-off fenomenet.. Dessa symtom kan då bestå då av svullen arm, venteckning på övre thoraxhalva samt ömhet och rådnad kring nyckelbenet.
Aktuell diagnostisk metod av detta är då med armflebografi, CT eller enl. ansv. läkare.

Diagnos av Port-a-cath

  • Om kontrast sprutar [rakt ut] från kateteränden finns ingen fibrinbeläggning här.
  • Om kontrasten sprutar snett samt att det inte går att aspirera finns troligen en [fibrinstrumpa].
  • Om kontrasten backar upp längs med katetern en bit för att sedan flöda fritt är det ett [fibrintäcke].
  • Porten eller kateterns lumen är partiellt eller totalt [ockluderad] av blodkoagler.
  • Porten sitter så djupt att [nålen inte når ner] till dosans botten.
  • Nålen har inte gått igenom silikonmembranet helt (se ovan).
  • Nålspetsen är [utanför] dosan.
  • Porten har [vält] mot muskeln så ingen nål kan sättas.
  • Katetern är [bockad].
  • Katetern klämd mellan nyckelbenet och 1:a revbenet sk. pinch-off.
    • Detta kan kontrolleras genom att lyfta ut aktuell arm vid injektion/aspiration.
  • Katetern har ett [läckage]på vägen.
    • Kat. kan ha lossnat vid fästet till dosan eller oavsiktligt punkterats med nål.
    • Viktigt att avbilda hela katteterns längd!
  • Kateteränden  [ligger mot kärlväggen].
  • Katetern letat sig [fel väg].
  • Kärlväggstrombos som minskar flödet genom katetern.
  • Katetern [snörps åt av suturtråden] vid kärlinträdet.
  • Katetern kar lossnat från dosan (kan ske vid stor kraft under injektion).

Relaterade undersökningar

Sätta nål i PAC

2011/02/16 av Röntgensjuksköterska in Port-a-cath | Kommentarer inaktiverade för Sätta nål i PAC

Om undersökningen

Om patienten kommer till röntgenavdelningen utan att det redan sitter en [PAC-injektionskanyl] (nål) i injektionsporten (PAC) kan denna sättas på röntgen.
För funktionskontroll av venporten går det bra att sätta en konventionell Pac-nål (ej för högtrycksinjektioner).

Att tänka på innan

  •  Denna procedur ska göras under aseptiska förhållanden.
  • Val av nål avgöres hur djupt PAC sitter (fråga patienten hur lång nål som brukar användas), till vad den ska användas och hur länge den ska sitta kvar.
    (Nål kan sitta i upp till 1 vecka)
  • Endast avsedda Port-a-cath nålar får användas.
    (Dessa är [ slipade vertikalt ] för att minimera påverkav av silikonet i porten)
  • Om högflödes-tryckspruta ska användas (CT) ska port och nål vara avsedd för detta (sk. Power-port).
    • Nål avsedd för högflödesinjektion ska vara [märkt] med max injektionsflöde.
  • Normalt för denna kontroll är 20G (0.9mm).

    • Grövre nål (19G) gör enbart ont på patienten och sliter på kuppens silikonmembran.
    • Tunnare nål är svår att få tillräcklig flush med kontrast genom.
    • Nål kan vara vinklad eller rak, 20-40mm lång beroende på hur länge nålen ska sitta.
      (Rak nål endast vid bolus/kort access <24h)
    • Säkerhetsnål (stickskydd) tex. [Surecan Safety], [Gripper Plus], bör användas trots ett högre pris.
  • Kontrollera ev. svullnad, ömhet samt hudrodnad över porten. Vid oklarheter kontakta läkare.
  • Använd EMLA etc. innan nålsättning om patienten önskar så (kräver längre tids förberedelse).

Procedur för sätta injektionsnål

  • Duka upp sterilt(sterial handskar!):
    • Bordsunderlägg.
    • Tvättset/kompresser (m. klorhexidinsprit).
    • Hålduk eller annan steril duk.
    • Nål (se ovan om storlek och ändamål).
    • 3-vägs kran med förlängning.
    • 2-3 NaCl-sprutor (10ml sterila).
    • Sterilskydd till modalitet och manöverpanel (om på röntgen).

Proceduren

  • Tvätta av ett 15x15cm stort hudområde över PAC med spriten.
    • Låt lufttorka 3-4 min.
    • Förbered nål och förlängningslang under torktiden.
  • Lägg på de sterial dukarna (hålduk) runt porten.
  • Tvätta av ytterligare en gång med sprit precis ovan porten och låt torka.
  • Injektionsnålen ska vara kopplad till förlängning med kran/kranar och genomspolad med NaCl och fri från luft innanpunktionen sker.
    • Systemet ska ha 2 kranar eller klämmor eller kombination av dessa.
      (Enklare att få ut luftbubblor i förbindelseslangen om aspiration ej är möjligt)
    • Kontrollera att systemet sedan är stängt efter genomspolning.
    • Kontrollera ev. luftbubblor i systemet!
  • Palpera och fixera porten mellan fingrarna. Försök att stabilisera porten mot muskeln innan punktionen sker.
  • Stick nålen rakt ner mot centrum av porten mellan fingrarna som fixerar porten.
    • Man känner litet motstånd när nålen passerar [silikonmembranet]. Därefter ska nålen stöta mot bottenplattan på porten efter ytterligare ca. 10mm. Denna kontakt har en metallisk känsla.
    • Tryck efter detta inte ner nålen mer.
    • Om nålen pressas för hårt kan nålspetsen böjas så den skadar silikonmembranet då den sedan dras ut!
  • Om genomlysning; kontrollera [nålens läge] med röntgengenomlysning (frontal- och sidobild).
  • Aspirera med NaCl-spruta så att en liten mängd blod syns i systemet.
  • Injicera sedan några ml (5-10) NaCl med ett lätt tryck.
    • Om patienten känner obehag, smärta, etc. vid injektionen avbryt injektionen och kontrollera nålläget på nytt!
    • Prova att aspirera blod på nytt. Om detta inte går övergå till punkt 5 [Port-a-cath kontroll].
    • Var observant på att ingen [ luft sprutas in ] in i kuppen!
      (Om man kopplat på extra kran kan luft enkelt spolas ut via denna).
  • Fixera ev. nålskaftet med kompress om nålen sticker upp en bit ovan huden samt över nål och del av slang.
    • Nålläget måste hållas konstant (rakt upp). Om nålen vinklas med våld kan membranet påverkas med läckage som följd.
    • Klistra över med Tegaderm (transparent). Man ska kunna observera punktionsstället under bandageringen.
  • Fortsätt undersökningen vid punkt 5 på sidan [Port-a-cath kontroll] eller använd porten på annat sätt.

 121115

UA-11228927-2