MR kontrast – Röntgen Världen Metodbok

MR-kontrast ses inte med MR utan det är dess påverkan av kroppens mjukdelar (protoner) man ser under ett magnetfält. Det är således inte själva kontrastmedlet man ser på bild utan dess effekt mellan fotonerna i vävnaden och magnetfält.
MR-kontrast kan förkorta relaxationstiden för protonerna varpå det blir en skillnad i olika vävnader beroende på protontätheten eller en förändring (med avvikande antal vätejoner) gentemot omgivande frisk vävnad.

MR-kontrast finns med paramagnetiska egenskaper, ferromagnetiska samt superparamagnetiska egenskaper.

Paramagnetisk kontrast (Gadolinium) har ingen egen magnetisk egenskap utan får sina magnetiska egenskaper under påverkan av ett starkt magnetfält.
Ferromagnetisk kontrast innehåller ofta järnoxid och har egna magnetiska egenskaper utan påverkan av ett magnetfält. Denna kontrastgrupp har starkare magnetiska egenskaper. Denna kontrast används inte längre för medicinskt bruk i Sverige.
Superparamagnetisk kontrast ger en kombination av paramagnetiska samt ferromagnetiska egenskaper.

Beroende på vilken kontrasteffekt man önskar så anpassar man dosen av MR-kontrast (koncentration), effekten på magnetkameran (fältstyrka/Tesla) samt vilken pulssekvens på radiovågen man använder.

MR-kontrast ska generellt enbart användas när man inte utan en förstärkt kontrasteffekt får en bra bilddiagnostik.

Användningsområde

Gadolinium

Vanlig MR-kontrast passerar kapillärväggen och verkar extracellulärt dvs. i vanlig vävnad utanför cellerna.

En stor mängd intravaskulär kontrastmedel som användes vid undersökningar med magnetkamera(MR) innehåller Gadolinium(paramagnetisk kontrastmedel).
Gadolinium är ett metalliskt grundämne som förekommer i jordskorpan som upptäcktes 1880 och är uppkallad efter en tidigare finlänsk kemist Johan Gadolin (1760-1852). Gadolinium blandas även in i kärnbränsle. MR-kontrast med Gadolinium började användas för medicinskt bruk under 80-talet.

Gadolinium är ”paramagnetiskt”¹ vid lägre temperaturer. Dvs. ämnet påverkar vävnaders protoner (vätejoner) endast under påverkan av ett magnetfält.
Kroppens protoner i vävnaden ligger i en längsgående riktning i MR-tunnels längsriktning. När MR-maskinen skickar in en radiovåg från sidan mot kroppen ändrar kroppens protoner riktning. När radiovågen upphör återgår protonerna till en längsgående riktning igen.
Gadolinium sänker hastigheten i lägesändringen (relaxationen) av kroppens protoner (del av väteatomen) som registreras av magnetkameran genom radiovågor.
Gadolinium-kontrast används enbart vid undersökning med magnetkamera (MR) som kan injiceras till blodbanorna eller injiceras i en skelettled (intrartikulär).
Bildtagning bör göras strax efter injektionen av kontrastmedel då optimal bildförstärkning fås under ca. 15 min.

Hepatobilär kontrastmedel

Hepatobilära kontrastmedel (tex. Primovist, MultiHance) är paramagnetiskt gadolinium-kontrastmedel för en magnetkameraundersökning av främst lever och gallvägar där man då kan lokalisera samt ev. typbestämma enskilda förändringar som inte kan verifieras utan denna kontrast. Hepatobilära kontrastmedel har en löslighet i fett (lipofil), som inte ”vanlig” MR-kontrastmedel har, som då förutom ett extracellulärt upptag (i vävnaden) även möjliggör upptag i fungerande leverceller (hepatocyter) och en utsöndring till gallan. Med denna kontrast får man således en god diagnostik även av de intrahepatiska gallgångarna (MRCP) för intraduktala (i gallgång) förändringar som gallstenar, gallgångscystor, stenoser, tumörväxt, mm.

MR-kontrast för mag-tarmkanalen

MR-kontrast för undersökningar av mag-tarmkanalen innehåller bla. silikoninkappslad Ferrumoxil (järnoxid) som är ett superparamagnetiskt kontrastmedel.
Denna kontrast ges som dryck eller via en sond ner till tarmen vid undersökningar av mage och tarm. Kan även ges för att minska störande signaler från mage- och tarminnehåll vid undersökning av nära intilliggande organ i buken.

För undersökning av tunntarmarna kan man även använda olika laxermedel (Laxabon, Sorbitol, Movprep, mm.) blandad med vatten som ger en kontrasteffekt. Denna vätska spänner då ut tarmlumen och ger bra bilder av tarmväggen där man kan mäta tjocklek, lumen, strikturer, mm.
Denna ”kontrast” lämnar kroppen via avföringen.

Vid undersökning av gallvägar (MRCP) kan man ge patienten tex. ananasjuice (mangan) som fungerar som ”negativ kontrast” där magsäckens samt tarmarnas innehåll ”släcks ut” för att avbilda gallvägarna bättre utan störande signaler (artefakter) från magsäck och tarm (tolvfingertarmen). Mangan bidrar till att minska relaxationstiden vilket medför att minska störande signaler från innehållet i magsäck och tarm från den radiovåg som senare registrerar den MR-kontrast som finns i gallvägarna ger bättre bilder. Direkt i anslutning till bildtagningen ges även ett läkemedel (Buscopan, Glucagon) som minskar mag-tarmrörelserna för att få optimala bilder.
Mangan finns även som ren produkt som blandas ut med några deciliter vatten som likt ananasjuice där patienten sedan dricker en deciliter ca. 10 minuter innan bildtagning.
Ska man tillföra vätska enbart till tarmarna ges denna lämpligast via en sond via näsan vilket ger en snabbare passage ut till tarmen än att dricka vätska. Ska vätskan först passera magsäcken tar detta betydligt längre tid än att distribuera vätska direkt till tarmen vis en sond.

Förutom kontrast eller någon form av vätska till tarmen injiceras oftast även ”vanlig” MR-kontrast via blodet.

Utsöndring

Gadoliniumkontrast är ide flesta fall vattelöslig och lämnar kroppen via urinen. Några kontrastsorter (för leverundersökningar) lämnar kroppen även via gallan. Kontrast som drickes lämnar kroppen via tarmen där en ytterst liten del av kontrasten tas upp i blodet.
Vid amning förs en mycket liten mängd gadolinium över med bröstmjölken om modern gjort en MR-undersökning med intravenös användning av MR-kontrast senaste 24 timmarna. Då kontrast absorberas i en ytterst liten del från tarmen medför denna minimala mängd gadolinium som kanske förs över med modersmjölken till barnet förväntas ingen effekt alls på barnet (läkemedelskategori 4A)². Vid fall där den ammande modern trots allt är orolig för detta kan modern inför MR-undersökningen tappa ut bröstmjölk i förväg som räcker i ett dygn efter gjord undersökning.
Kontrasten som förs över med bröstmjölken är så pass liten som <0,04% av den dos modern fick injicerat i blodet. Den volym som når fostrets blodsystem uppskattas till <0,0004% av den dos modern fick injicerad i blodet då barnets tarm tar upp näst intill omätbara mängder av den kontrastmängd som trotts allt förs över med bröstmjölken.

Indikation

Indikationerna för bruk av MR-kontrast kan liknas med jodkontrasten då man önskar en förstärkt kontrast från olika strukturella organiska mjukdelar så som flödet i blodkärl (perfusions-MR, kärlavbildning, mm.), mjuk vävnad, cirkulerande vätska (likvor, galla), mm. Patologiska förändringar har ofta en strukturell förändring i mjukdelarna samt påverkan på blodcirkulationen såväl i förändringen som i omkringliggande vävnad.

Gadolinium används framför allt vid intrakraniell och annan neurologisk bilddiagnostik (hjärna, hjärnhinnor, ryggmärg, mm.) som är de undersökningar som mestadels göres med magnetkamera.

Undersökning

Innan man tillför patienten intravaskulär Gadolinium ska vissa förberedelser vara gjorda och kontrollerade.

Identifiering av högriskpatienter.
För riskpatienter överväg alternativa metoder.
Kontrollera tidigare jod- MR-kontrastundersökningar om ev. tidigare reaktioner.
Har patienten tidigare fått intravaskulär kontrastmedel och drabbats av svårare reaktioner efter detta bör man överväga att patienten övervakas av anestesipersonal.
Patienten ska ha bra hydreringsstatus.
Patienten ska ha uppmanats dricka rikligt dygnet före undersökningen.
Kontrollera medicinering av patienter med diabetes mellitus (Metformin).
Insulinbehandlad patient kan behöva insulindropp för att bibehålla blodglukos inom referensvärden.
Genom att kontrollera blodets kreatininvärde (S-krea) bedömer man njurarnas funktion och disposition för kontrastmedel genom att räkna ut ett GFR värde. Värden under 45-50ml/min betraktas som riskfaktor.
S-kreatinin provet bör helst vara nyligen taget (inom 1 dygn på inneliggande patienter) men man kan räkna ut GFR på något äldre prov (<3mån) om patienten inte har tidigare prov med avvikande värde.
Om kontrast ska ingå i en undersökning bör en medveten patient förstå svenska eller ha tolk vid kommunikation med vårdpersonal för att bli medveten om hur en kontrastinjektion kan ge för känslor, biverkningar samt risker med injektionen, mm.

Kontraindikationer för användning av MR-kontrast

Vid tidigare svåra reaktioner av annan kontrastmedel.

Försiktighet

Vid svårare mat allergi, svår astma eller tidigare reagerat mot kontrastmedel (illamående, kräkning, blekhet, yrsel, urticaria, mm.) kan premedicineras inför undersökningen övervägas.
Om en patient är dehydrerad eller har nedsatt njurfunktion (GFR ≤30).
Om patienten har allvarlig kardiovaskulär sjukdom eller medicineras med beta-blockerare.
För patienter med rubbningar i centrala nervsystemet så som epilepsi.
Om patienten ammar ges information av remittent eller röntgenavdelningen inför kontrast.
Om graviditet meddela detta i god tid innan undersökningen.
MR-kontrast har inte påvisats ge några effekter på foster.
Äldre.
Nyfödda och spädbarn (<1år) får kontrast efter noggrant övervägande av läkare.

Gravida

För gravida krävs klara indikationer (berättigande) för att genomgå en undersökning med magnetkamera som involverar kontrastinjektion³ (Gadolinium) varför man först ska bedöma om det finns annan undersökningsmetod som inte tillför ett foster Gadolinium-kontrast. Detta måste patienten informera sin egen läkare om (om inte så redan gjorts) som i sin tur ska rådgöra med röntgenläkare.
Vid osäkerhet för graviditet eller att kvinnan är så pass tidig i sin graviditet att hon ej är medveten om detta bör ett graviditetstest övervägas inför en undersökning med intravenös MR-kontrast.

Förberedelser

S-kreatinin (blodprov på njurarnas förmåga för utsöndring) ska vara kontrollerad och helst vara inom referenserna.
För bokade undersökningar (polikliniska) får denna kontroll vara högst 3 månader gammalt.
Om bokad patient är diabetiker eller har känd/misstänkt njurfunktionsnedsättning får provet inte vara mer än 1 vecka gammalt.
För akuta undersökningar eller inneliggande patienter på sjukhuset ska provet vara taget samma dag (<24h) samt vara klart innan undersökningens start.

Biverkningar

MR-kontrast kan ge flera liknande biverkningar som vid användning av jodkontrastmedel.
MR-kontrastmedel anses dock har större tolerans för kroppen än vad jodkontrast har dvs. man kan använda större mängd och koncentration.

Intolerans för kontrastmedel kan uppträda olika hos individen som inte tidigare uppvisat någon reaktion men vid ett annat tillfälle får symtom liknande allergi.
Patienter som tidigare fått en överkänslighetsreaktion för MR-kontrast anses ha ökad risk för ny reaktion vid ny användning av samma kontrastsort.
Patienter som medicinerar med Betablockerare har ökad risk för kraftigare reaktioner om sådana uppträder.

Hepatobilära kontrastmedel

Vid användning av tex. Primovist ska man iaktta samma försiktighetsåtgärder som även gäller för andra typer av kontrastmedel (MR, jod).
Primovist har en biverkningar så som andningspåverkan (dyspne) vilket kan ses i ca. 15% i samband med injektionen till blodet vilket då kan påverka förmågan att hålla andan. Andra vanliga men oftast milda biverkningar (1 av 10) är illamående, huvudvärk samt (1 av 100) värmekänsla, kräkning, högt blodtryck, klåda, rysningar, mm.

Akut reaktion

En akut reaktion på MR-kontrast kommer som regel inom 30 minuter.
Symtomen på akut reaktion kan utgöras av:

Urticaria
Klåda
Svullnad i ansikte
Illamående
Kräkning
Hosta
Anafylaktisk reaktion⁴.

Reaktioner/biverkningar av intravenös MR-kontrast kan även utgöras av:

Utslag, klåda, urtikaria
Irriterande ögon
Yrsel
Rinnande näsa
Diarré
Smärta och obehag vid injektionen
Illamående, mm.

Premedicinering

Patienter som tidigare reagerat kraftigt i samband med en intravenös kontrastinjektion ska bedömas om indikationen berättigar en ny undersökning med liknande kontrastmedel.
Vid stark indikation för en ny underökning med MR-kontrast måste patienten premedicineras mot detta.
Har patienten tidigare fått anafylaktisk reaktion bör man överväga en undersökningsmetod utan behov av kontrastmedel eller vid undersökning med MR-kontrast ha ökad övervakning av anestesipersonal, etc. där patienten sedan bör få stanna kvar på sjukhuset ett dygn.

För premedicineringen används oftast en kombination av antihistamin– och kortisonpreparat (glucokortokoid). som patienten tar i hemmet någon dag innan undersökningen.
Vid akut undersökning ges denna premedicinering på sjukhuset strax innan undersökningen påbörjas.

Efter undersökningen

Patient som fått MR-kontrast i blodet i samband med en röntgenundersökning får oftast sitta kvar på röntgenkliniken en stund (ca. 30min) innan hemgång.
Fås någon form av reaktion efter hemkomst, som inte behöver sjukhusvård, ska detta rapporteras till sin remitterande läkare så denna reaktion föres in i patientens journaler.

Annat

Studier har visat sig att Gadolinium stannar kvar i kroppen (ackumulering) efter användning vid en MR-undersökning. Gadolinium har visat sig lagras i hjärnans vävnader i motsats till vad man tidigare har trott. Det har visat sig att Gadolinium passerar hjärn-blodbarriären. Vad detta ger för effekter i långa loppet vet man inte idag.

MR-kontrast bör ej ges till personer under 18 år samt är kontraindicerat för gravida, om det inte är absolut livsnödvändigt, då gadolinium även passerar över till moderkakan och fostret. Vilka effekter detta kan ge för fostret är inte heller kartlagt.

Läs mer

I [FASS] (Farmaceutiska Specialiteter i Sverige) kan man läsa mer om dessa läkemedel:

[Dotarem] (länk till FASS)
[Gadovist] (länk till FASS)
[Omniscan] (länk till FASS)
[Magnevist] (länk till FASS)
[Primovist] (länk till FASS)

01/15/2024