{"id":9992,"date":"2025-04-12T00:30:22","date_gmt":"2025-04-11T22:30:22","guid":{"rendered":"https:\/\/www.rontgen.com\/metod\/?page_id=9992"},"modified":"2025-07-03T00:34:45","modified_gmt":"2025-07-02T22:34:45","slug":"dialysfistel","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/www.rontgen.com\/metod\/dialysfistel\/","title":{"rendered":"Dialysfistel"},"content":{"rendered":"

Behandling av en dysfunktionell dialysfistel<\/span> \u00e4r en st\u00e4ndigt \u00e5terkommande typ av ingrepp p\u00e5 en angioenhet.<\/p>\n

En dialysfistel<\/span> eller annan dialysaccess<\/span>1<\/a><\/sup>Dialysfistel p\u00e5 armen \u00e4r den metod f\u00f6r st\u00e4ndigt \u00e5terkommande dialyser som oftast fungerar b\u00e4st f\u00f6r patienten. Alternativt kan patienten f\u00e5 en central dialyskateter f\u00f6r dialys (CDK) som \u00e4r en plastkateter inlagd i ett stort blodk\u00e4rl som oftast h\u00e4nger ut en bit p\u00e5 br\u00f6stkorgen eller halsens sida<\/span>.<\/span><\/span> betyder att patientens njurar inte fungerar normalt d\u00e4r patienten har s\u00e5 pass liten eller ingen urinproduktion<\/span> alls vilket medf\u00f6r att patienten samlar p\u00e5 sig v\u00e4tska<\/span> i kroppen samt slaggprodukter<\/span> i blodet som normalt l\u00e4mnar kroppen med urinen.<\/p>\n

Denna rening av patientens blod fr\u00e5n v\u00e4tska och slaggprodukter g\u00f6rs genom en dialysapparat<\/span> vid flertalet tillf\u00e4llen per vecka livet ut.
\nF\u00f6r att f\u00e5 ut patientens blod och igenom denna dialysapparat m\u00e5ste man ha tillg\u00e5ng till k\u00e4rl med ett h\u00f6gt blodfl\u00f6de. D\u00e5 man inte kan punktera en art\u00e4r<\/span>, som i sig sj\u00e4lv har detta h\u00f6ga blodfl\u00f6de, s\u00e5 pass m\u00e5nga dialystillf\u00e4llen per vecka (2-4ggr)<\/span> det oftast r\u00f6r sig om s\u00e5 man anl\u00e4gger en dialysfistel<\/span> p\u00e5 patienten ist\u00e4llet.<\/p>\n

Historia<\/strong><\/span><\/p>\n

Amerikanerna John Jacob Abel, Benjamin Turner och Leonard Rowntree forskade redan 1913<\/span> p\u00e5 dialys p\u00e5 hundar och kaniner.
\nDen f\u00f6rsta ”dialysapparaten<\/span>” pr\u00f6vades redan 1924<\/span> av den tyske l\u00e4karen Haas p\u00e5 en njursjuk patient som omg\u00e5ende avled. Forskningen med att ta fram en dialysapparat var stor under f\u00f6rsta v\u00e4rldskriget d\u00e5 m\u00e5nga soldater fick njursvikt av sina krigsskador. Dessa tidiga dialysapparater fungerade p\u00e5 pappret med ett genomsl\u00e4ppliga membran f\u00f6r blodets slagg\u00e4mnen men hade en akillesh\u00e4l i att blodet klumpade ihop sig under transporten genom dialysapparaten. 1926<\/span> kom man p\u00e5 Heparin<\/span> som l\u00f6ste problemet med blodkoagler i dialysmaskinen. Heparin anv\u00e4nds \u00e4n i dag vid dialys och olika k\u00e4rlinterventioner f\u00f6r att f\u00f6rhindra en koagulering av blodet i samband med ingreppet.
\n1940<\/span> gjordes en dialys med en ny teknik som hade en roterande trumma kl\u00e4dd i cellofan neds\u00e4nkt i dialysbad<\/span> vilket tog 11 timmar men r\u00f6nte stor uppm\u00e4rksamhet. 1946 gjordes, vad man r\u00e4knar som den f\u00f6rsta dialysen med dagens teknik, i Lund som d\u00e5 enbart riktade sig till patienter med akut njursvikt. D\u00e5tidens kanyler sattes i vanliga blodk\u00e4rl vilket skapade problem vid en stor m\u00e4ngd k\u00e4rlaccesser f\u00f6r dialysen.
\n1960<\/span> skapade tv\u00e5 amerikanska l\u00e4kare en f\u00f6rsta koppling med tv\u00e5 utanp\u00e5 kroppen ihopkopplade slangar som i sin tur var inopererade i en art\u00e4r och en ven som d\u00e5 anv\u00e4ndes f\u00f6r dialys dvs. den f\u00f6rsta AV-shunten (aterio-ven\u00f6s)<\/span>.<\/p>\n

En annan dialysmetod, som man forskade p\u00e5 tidigt 1920-tal, \u00e4r peritoneal dialys<\/span> d\u00e4r man via en slang in i bukh\u00e5lan sprutar in dialysv\u00e4tska som drar \u00e5t sig vatten och salter som sedan suges ut. Fram till 70-talet sk\u00f6ttes peritonealdialysen av en dialysmaskin. 1976<\/span> togs metoden f\u00f6r p\u00e5sdialys (CAPD)<\/span> fram vilket medf\u00f6rde att dialyspatienterna sj\u00e4lv kunde utf\u00f6ra sin peritonealdialys i hemmet.<\/p>\n

Dialysaccess<\/strong><\/span><\/p>\n

\"Radiocefal<\/a>
Dialysfistel radiocefal<\/figcaption><\/figure>\n

En v\u00e4l fungerande permanent dialysaccess<\/span> (AV-fistel)<\/span> utg\u00f6r en livlina f\u00f6r patienter med kraftig njurinsufficiens som har ett dialysbehov<\/span>. En stor del av angioenhetens verksamhet, med allsk\u00f6ns k\u00e4rlproblematik, g\u00e5r \u00e5t att reparera dysfunktionella dialysaccesser (accesshaveri)<\/span>.<\/p>\n

En arterioven\u00f6s dialysfistel<\/span> (AV-fistel)<\/span> utg\u00f6rs av en befintlig ven<\/span>, oftast d\u00e5 p\u00e5 n\u00e5gondera underarm, som kirurgiskt kopplas samman med en art\u00e4r vilket d\u00e5 resulterar i att man f\u00e5r en ven med ett h\u00f6gt art\u00e4rfl\u00f6de (>500ml\/min)<\/span> som dessutom ligger ytligt till f\u00f6r ett stort antal ”enkla” punktioner f\u00f6r dialys.
\nPatientens egna ven (v. cephalica)<\/span> i antingen \u00f6verarmen eller underarmen kopplas ihop med \u00f6verarmsart\u00e4ren<\/span> (a. brachialis)<\/span> sk. kallad brachiocefal fistel<\/span> eller str\u00e5lbensart\u00e4ren<\/span> (a. radialis)<\/span> sk. kallad radiocefal fistel<\/span> i underarmen.
\nEn AV-fistel<\/span> anl\u00e4ggs i armen f\u00f6r den icke-dominerande handen<\/span> dvs. \u00e4r en person h\u00f6gerh\u00e4nt s\u00e5 skapar man en fistel i v\u00e4nster arm och vice versa. Normalt b\u00f6rjar man anl\u00e4gga fistel i underarmen<\/span> f\u00f6r att vid ev. framtida fistel-problem d\u00e5 anl\u00e4gga en ny AV-fistel i \u00f6verarmen<\/span>.
\nNylagd AV-fistel<\/span> beh\u00f6ver n\u00e5gra veckor p\u00e5 sig att ”mogna<\/span>” innan de kan anv\u00e4ndas f\u00f6r dialys vilket inneb\u00e4r att venen som utg\u00f6r AV-fisteln blir gr\u00f6vre<\/span> (st\u00f6rre diameter)<\/span> av ett kraftigt \u00f6kat blodfl\u00f6de och blodtryck (art\u00e4rtrycket)<\/span>.
\nEn AV-fistel kan fungera felfritt i m\u00e5nga \u00e5r trots att den punkteras frekvent vid flera dialystillf\u00e4llen per vecka.<\/p>\n

Kan man av n\u00e5gon anledning inte anv\u00e4nda den naturliga venen i armen (nativt k\u00e4rl)<\/span> kan man operera in en konstgjord slang<\/span> (syntetisk graft)<\/span> som man sedan kan punkterar ett stort antal g\u00e5nger f\u00f6r dialysen. Dock inte lika h\u00e5llbar som en arterioven\u00f6s fistel gjord p\u00e5 egna blodk\u00e4rl.<\/p>\n

En annan access<\/span> f\u00f6r dialys kan vara en\u00a0 central dialyskateter<\/span> (CDK)<\/span> som ligger, likt en port-a-cath, med tv\u00e5 tjocka kateter\u00e4ndar i \u00f6vre h\u00e5lvenen (vena cava superior)<\/span> som h\u00e4rifr\u00e5n l\u00f6per ut via halsvenen in under huden och ut genom en hud\u00f6ppning p\u00e5 br\u00f6stkorgens \u00f6vre del. Till denna del som l\u00f6per ut genom huden kopplas d\u00e5 dialysmaskinen.
\nDet finns personer som har \u00e5terkommande stora accessproblem<\/span> med sina befintliga AV-fistlar d\u00e4r man redan f\u00f6rs\u00f6kt att anl\u00e4gga dessa i b\u00e5da armarna d\u00e4r en \u00e5terst\u00e5ende l\u00f6sning d\u00e5 \u00e4r en tunnelerad CDK.<\/span><\/p>\n

Vid urakut behov av dialys kan man l\u00e4gga in en kateter via ljumskvenen f\u00f6r att snabbt komma ig\u00e5ng med dialysen. Denna metod \u00e4r enbart en kortvarig l\u00f6sning d\u00e5 man m\u00e5ste byta denna dialyskateter i ljumsken<\/span> mellan dialystillf\u00e4llena f\u00f6r att patienten ska kunna komma upp och r\u00f6ra sig. L\u00e4mnar man katetern i ljumsken kvar mellan dialystillf\u00e4llena d\u00e5 f\u00e5r patienten ocks\u00e5 vara s\u00e4ngliggande denna tid.<\/p>\n

Man ska undvika att ta blodprover<\/span>, ge infusioner,<\/span> ta blodtryck<\/span> i en AV-fistel, graft eller i \u00f6vriga armen med en dialysaccess f\u00f6r att inte skada sj\u00e4lva AV-fistel eller andra vener i armen som kan vara bra f\u00f6r en ev. framtida anl\u00e4ggning av en ny AV-fistel.<\/p>\n

Hemodialysmaskinen<\/strong><\/span><\/p>\n

\"Hemodialysmaskin\"<\/a>
Hemodialysmaskin<\/figcaption><\/figure>\n

Dagens dialysapparater utg\u00f6r en bra och s\u00e4ker metod f\u00f6r intermittent rening av blodet men \u00e4r inte p\u00e5 l\u00e5nga v\u00e4gar lika effektiv p\u00e5 att rena blodet som en frisk njure.
\nTekniken g\u00e5r ut p\u00e5 att att patientens blod<\/span> och dialysv\u00e4tskan<\/span> passerar varandra i ett dialysfilter<\/span> fr\u00e5n var sitt h\u00e5ll \u00e5tskilda endast av ett tunt semipermeabelt membran<\/span>. Membranet sl\u00e4pper igenom partiklar fr\u00e5n blodet p\u00e5 ena sidan till dialysv\u00e4tskan p\u00e5 andra sida. De partiklar som sl\u00e4pps igenom membranet till andra sidan \u00e4r mindre \u00e4n blodkropparna som inte kan passera igenom membranet p\u00e5 grund av sin storlek och d\u00e5 stannar kvar p\u00e5 blodsidan<\/span>. Det finns slaggprodukter s\u00e5 som proteiner vilka \u00e4r s\u00e5 pass stora att de inte kan passera igenom membranet utan d\u00e5 stannar kvar i patientens blod. Dialysfiltret finns i olika utf\u00f6rande d\u00e4r det skiljer p\u00e5 hur stora partiklar den sl\u00e4pper igenom. P\u00e5 dialysmaskinen kan man \u00e4ven st\u00e4lla in hur mycket vatten<\/span> man vill avl\u00e4gsna fr\u00e5n patienten i samband med dialysen genom att minska trycket av dialysv\u00e4tskan i dialysfiltret.
\nBlodfl\u00f6det till och fr\u00e5n dialysmaskinen sk\u00f6ts av en pump<\/span> som uppr\u00e4tth\u00e5ller detta blodfl\u00f6de med ca. 2-4 deciliter per minut<\/span>.<\/p>\n

Dialysv\u00e4tskan<\/strong><\/p>\n

F\u00e4rdig dialysv\u00e4tska best\u00e5r av renat vatten samt tillsatser (salter, kalium, mm.)<\/span> som \u00f6verensst\u00e4mmer med vad patientens blodplasma inneh\u00e5ller. Det renade vattnet f\u00e5r inte inneh\u00e5ller \u00e4mnen som koppar, aluminium, mm. som normalt finns i vanligt kranvatten d\u00e5 njursjuka patienter oftast inte kan uts\u00f6ndra dessa metaller p\u00e5 normalt s\u00e4tt f\u00f6r njurfriska individer via urinen. Dialysv\u00e4tskan m\u00e5ste h\u00e5lla kroppstemperatur vid dialys.<\/p>\n

Dialys<\/strong><\/p>\n

\"Hemodialys<\/a>
Dialysn\u00e5l trubbig f\u00f6r buttonhole<\/figcaption><\/figure>\n

En fullst\u00e4ndig hemodialys<\/span> (via AV-fistel)<\/span> tar normalt ca. 3-4 timmar<\/span>. Beroende p\u00e5 hur m\u00e5nga dagar per vecka som dialysen g\u00f6rs skiljer sig den tid dialysen tar. Normalt har dialyspatienter dialys 2-3 g\u00e5nger per vecka<\/span>. Dialys som sker mer frekvent kan ha dialys under kortare tid s\u00e5 som 2-2,5 timmar per g\u00e5ng. L\u00e4ngre uppeh\u00e5ll mellan dialystillf\u00e4llena kr\u00e4ver desto l\u00e4ngre dialystid. Det finns patienter som har egen dialysmaskin i hemmet som d\u00e5 sj\u00e4lv k\u00f6r dialys varje natt med l\u00e5ga blodfl\u00f6den genom dialysmaskinen. Generellt visar forskning p\u00e5 att desto fler dialystillf\u00e4llen desto b\u00e4ttre m\u00e5r patienten fysiskt.<\/p>\n

Inf\u00f6r<\/span> varje dialystillf\u00e4lle ska man kontrollera AV-fistelns kondition vad g\u00e4ller svullnad<\/span>, rodnad<\/span>, sm\u00e4rta<\/span>, \u00f6mhet<\/span> som vid fynd av detta indikerar att det finns problem med AV-fisteln. Vid dialysen f\u00e5r patienten blodf\u00f6rtunnande l\u00e4kemedel<\/span> (heparin)<\/span> f\u00f6r att blodet inte ska koagulera i slangarna samt vid kontakt med dialysfiltret.
\nF\u00f6r dialys sticks tv\u00e5 separata n\u00e5lar<\/span> in i dialysfisteln (eller graften)<\/span> med ett mellanrum p\u00e5 minst 5 cm<\/span> sinsemellan som \u00e4r anslutna till dialysmaskinen genom varsin tunn slang. Den n\u00e5l som s\u00e4tts mest distalt<\/span> i AV-fisteln (n\u00e4rmast handen)<\/span> anv\u00e4nds f\u00f6r att leda ut blod<\/span> fr\u00e5n patienten medan den n\u00e5l som s\u00e4tts proximalt<\/span> \u00e5t (n\u00e4rmast axeln)<\/span> leder tillbaka<\/span> dialyserad blod till patientens blodbana.<\/p>\n

Numera f\u00f6rs\u00f6ker man anv\u00e4nda samma stickh\u00e5l genom fisteln med trubbiga n\u00e5lar<\/span> (Buttonhole)<\/span> vid varje tillf\u00e4lle f\u00f6r dialys. Denna punktionsteknik har visat sig \u00f6ka livsl\u00e4ngden p\u00e5 AV-fisteln. Buttonhole skapar man redan vid uppstart av dialys efter att fisteln f\u00e5tt mogna under n\u00e5gra veckor genom med att sticka med mjuka n\u00e5lar f\u00f6r att bygga upp en stickkanal. Punktionerna g\u00f6rs genom samma h\u00e5l i fisteln med samma vinkel p\u00e5 dialysn\u00e5larna vid varje dialystillf\u00e4lle. Efterhand som kanalen blir gr\u00f6vre g\u00e5r man \u00f6ver till att anv\u00e4nda trubbiga dialysn\u00e5lar.
\nInf\u00f6r punktion av buttonhole m\u00e5ste man f\u00f6rst f\u00f6rsiktigt peta samt lyfta bort den gamla s\u00e5rskorpan som sitter och t\u00e4cker \u00f6ver punktionsh\u00e5len.<\/p>\n

Har patienten f\u00e5tt inopererad en syntetgraft<\/span> f\u00f6r sin dialys b\u00f6r man sprida ut punktionerna med dialysn\u00e5larna l\u00e4ngs med graftet l\u00e4ngd s\u00e5 man inte i on\u00f6dan sliter p\u00e5 den tygkl\u00e4dda graftv\u00e4ggen.<\/p>\n

Dialysavslut<\/strong><\/span><\/p>\n

Vid avslut av dialysen<\/span> dras de b\u00e5da dialysn\u00e5larna ut och man f\u00e5r handkomprimera<\/span> \u00f6ver punktionsh\u00e5len en stund. Man kan med f\u00f6rdel trycka \u00f6ver punktionerna med blodstillande<\/span> vadd<\/span>\/kompress som inneh\u00e5ller medel som fr\u00e4mjar en koagulering av blodet. N\u00e4r det inte l\u00e4ngre bl\u00f6der fr\u00e5n punktionsh\u00e5len bandageras armen med pl\u00e5ster och gasbinda.<\/p>\n

Hemdialys<\/strong><\/span><\/p>\n

Det finns patienter som klarar av att sk\u00f6ta sin dialys p\u00e5 egen hand i hemmet<\/span>\u00a0(hem HD)<\/span>. Detta medf\u00f6r en ofta en \u00f6kad frihet och flexibilitet med dialystillf\u00e4llena d\u00e5 patienten inte beh\u00f6ver ta sig in till ett sjukhus f\u00f6r att genomg\u00e5 dialys flera g\u00e5nger per vecka. Detta f\u00f6rfarande kr\u00e4ver dock en patient som \u00e4r v\u00e4l insatt i handhavandet med dialysmaskinen och som klarar att sj\u00e4lv sticka i AV-fistel samt kunna \u00e5stadkomma hemostas av punktionerna efter dialysen.<\/p>\n

Peritonealdialys<\/strong><\/p>\n

Patienter som\u00a0 dialyserar med peritoneladialys<\/span> (PD)<\/span> g\u00f6r detta 365 dagar om \u00e5ret<\/span> med flertalet p\u00e5sbyten per dag vilket d\u00e5 sker f\u00f6retr\u00e4desvis i hemmet. Patienter med p\u00e5sdialys kan l\u00e4ttare \u00e5ka p\u00e5 semester d\u00e5 man inte beh\u00f6ver planera f\u00f6r en hemodialys-behandling p\u00e5 semesterortens sjukhus utan kan enbart packa med sig ett antal dialysp\u00e5sar.<\/p>\n

Denna p\u00e5sdialys<\/span> g\u00f6rs via en kateter som ligger utifr\u00e5n kroppen in i bukh\u00e5lan. Funktionen g\u00e5r ut p\u00e5 att man fyller bukh\u00e5lan, genom bukkatetern, med ca. 2-2,5 liter dialysv\u00e4tska som genom osmos drar ut slagg\u00e4mnen och andra mindre molekyler fr\u00e5n de kapill\u00e4rer (diffusion)<\/span> som finns i bukhinnan. Denna insprutad dialysv\u00e4tska i buken f\u00e5r ligga kvar n\u00e5gra timmar. N\u00e4r salthalten \u00e4r lika stor i v\u00e4tskan i bukh\u00e5lan som i kapill\u00e4rerna i bukhinnan suger man \u00e5ter ut dialysv\u00e4tskan fr\u00e5n bukh\u00e5lan till en p\u00e5se.
\nD\u00e4refter sprutar man in ny dialysv\u00e4tska i bukh\u00e5lan som f\u00e5r verkar under n\u00e5gra timmar d\u00e5 man kopplar loss p\u00e5se-systemet s\u00e5 patienten slipper g\u00e5 omkring med en kopplad p\u00e5se till PD-systemet.
\nDenna procedur med PD dialys g\u00f6rs 3-5 g\u00e5nger per dygn.<\/p>\n

Normalt best\u00e5r dialysv\u00e4tskan man anv\u00e4nder \u00e4ven av en sockerl\u00f6sning. Denna sockerl\u00f6sning reglerar m\u00e4ngden v\u00e4tska som det finns f\u00f6r mycket av i kroppen d\u00e5 patienten\u00a0 inte kan g\u00f6ra sig av med kroppsv\u00e4tskor via urinen d\u00e5 njurarna inte fungerar.
\nPatientens vikt, sk. ”torrvikt<\/span>”, \u00e4r en riktm\u00e4rke f\u00f6r vad patienten b\u00f6r v\u00e4ga. Normalt reglerar friska njurar denna v\u00e4tskebalans i kroppen sj\u00e4lv men hos dialyspatienter fungerar inte denna v\u00e4tskebalans hos njurarna som oftast har en ytterst liten eller ingen njurfunktion alls.\u00a0 V\u00e4ger patienten mer \u00e4n torrvikten har patienten sannolikt samlat p\u00e5 sig f\u00f6r mycket v\u00e4tska i kroppen som b\u00f6r avl\u00e4gsnas genom dialys. F\u00f6r PD patienter kan sockerhalten i dialysp\u00e5sen regleras efter hur mycket vatten man vill avl\u00e4gsna fr\u00e5n kroppen i samband med p\u00e5sdialysen. En reglering av \u00f6verv\u00e4tskning hos patienter med hemodialys \u00e4r sv\u00e5rare d\u00e4r mycket av kroppsv\u00e4tska ligger utanf\u00f6r blodbanan.<\/p>\n

En f\u00f6rdel<\/span> med p\u00e5sdialys (PD)<\/span> \u00e4r att denna dialysmetod anses mer human mot njurar som har liten kvarvarande urinproduktion. En komplikation<\/span> kan efter l\u00e5ng tids PD resultera i en f\u00f6rs\u00e4mrad diffusion mellan bukv\u00e4ggen och dialysv\u00e4tskan i bukh\u00e5lan. Man ber\u00e4knar att ca. 30%<\/span> av patienterna med PD r\u00e5kar ut f\u00f6r detta d\u00e4r alternativet d\u00e5 kan vara att g\u00e5 \u00f6ver till hemodialys vis av AV-fistel i armen.<\/p>\n

Behandling eller \u00e5tg\u00e4rder av en PD-kateter \u00e4r inget som handl\u00e4ggs av en angioenhet som enbart sysslar med blodk\u00e4rl.<\/p>\n

Dialys p\u00e5 semestern<\/strong><\/p>\n

Det g\u00e5r att resa utomlands<\/span> och p\u00e5 semesterst\u00e4llet f\u00e5 gjort sin dialys som en ”g\u00e4stdialys”. Det \u00e4r dock inte s\u00e4kert att man kan f\u00e5 dialys p\u00e5 alla semsterst\u00e4llen utan detta m\u00e5ste planeras innan man reser.\u00a0 Det finns hemdialyspatienter som tar med sin egen portabla dialysapparat till semesterorten men \u00e4ven detta m\u00e5ste planeras noga framf\u00f6r allt med flygbolaget man reser med som ska ta hand om dialysmaskinen under resan.
\nV\u00e5rdgivaren (dialysavdelningen)<\/span> hemma m\u00e5ste f\u00f6rst involveras i dessa reseplaner i god tid samt att man har med sig medicinsk dokumentation om den egna dialysen fr\u00e5n sin egen l\u00e4kare.<\/p>\n

Det finns sedan f\u00f6retag som sysslar med dialys som kan hj\u00e4lpa till med utrustning och leverera dialysv\u00e4tska till semesterorten d\u00e5 det under en vecka kan g\u00e5 \u00e5t 80-90 liter v\u00e4tska f\u00f6r dialysen.
\nSist men inte minst b\u00f6r man resa till ett ”civiliserat” resem\u00e5l d\u00e5 renlighet (rent vatten, mm.)<\/span> \u00e4r en f\u00f6ruts\u00e4ttning f\u00f6r ett s\u00e4kert f\u00f6rfarande.<\/p>\n

Indikation<\/strong><\/span><\/p>\n

En optimal funktion av en patients dialysaccess<\/span> \u00e4r livsviktig<\/span> f\u00f6r denne patients v\u00e4lm\u00e5ende och i l\u00e4ngden \u00f6verlevnad. En endovaskul\u00e4r behandling av en dialysfistel g\u00f6rs n\u00e4r fl\u00f6det i dialysen inte uppn\u00e5r avsett fl\u00f6de<\/span> f\u00f6r att dialysen ska ge tillfredsst\u00e4llande resultat f\u00f6r patientens h\u00e4lsotillst\u00e5nd eller n\u00e4r man f\u00e5r l\u00e5nga<\/span> ”stopptider<\/span>” efter genomf\u00f6rd dialys.
\nDe flesta AV-fistlar fungerar dock utan n\u00e5gra problem i ett stort antal \u00e5r.<\/p>\n

Patologi<\/strong><\/span><\/p>\n

Etiologi<\/strong><\/span><\/p>\n

Njursvikt \u00e4r ofta en smygande sjukdom<\/span> d\u00e4r personen i fr\u00e5ga \u00e4r helt omedveten om detta d\u00e5 det oftast inte finns n\u00e5gra symtom. Vid ett normalt \u00e5ldrande avtar njurfunktionen med \u00e5ren f\u00f6r att vid ca. 70 \u00e5r<\/span> kan ha en kapacitet p\u00e5 50%<\/span> av tidigare njurfunktion i yngre \u00e5r. Detta utan n\u00e5gra symtom.
\nDe f\u00f6rsta symtomen<\/span> f\u00f6r begynnande njursvikt kan vara h\u00f6gt blodtryck<\/span>, tr\u00f6tthet<\/span>, minskad aptit<\/span>, kl\u00e5da<\/span>, svullna ben<\/span>, mindre urinm\u00e4ngd<\/span>, mm. Ett synbart symtom en person sj\u00e4lv kan m\u00e4rka av \u00e4r att det finns skum i urinen vid toalettbes\u00f6ket vilket tyder p\u00e5 l\u00e4ckage av \u00e4ggvita<\/span> (albumin)<\/span> ut i urinen. Vid dessa symtom ska man s\u00f6ka l\u00e4kare. Desto tidigare man s\u00e4tter in en behandling av de bakomliggande orsakerna till njurfunktionsneds\u00e4ttningen desto st\u00f6rre chans att bromsa f\u00f6rloppet och och utvecklingen av njursvikt.<\/p>\n

Orsak till njursvikt<\/span> \u00e4r fr\u00e4mst diabetesnefropati<\/span> (diabetes)<\/span> men \u00e4ven h\u00f6gt blodtryck<\/span>, kronisk inflammatorisk njursjukdom<\/span> (glomerulonefrit)<\/span>, polycystisk njure<\/span> (multipla cystor)<\/span>, reumatisk sjukdom<\/span>, blodsjukdom<\/span> (myelom)<\/span>, mm.<\/p>\n

Vid misstanke p\u00e5 njursjukdom kan man enkelt p\u00e5visa detta genom blodprov<\/span>. Det finns vissa \u00e4mnen som normalt uts\u00f6ndras via urinen men vid njursjukdom med ofullst\u00e4ndig uts\u00f6ndring d\u00e5 stannar kvar i kroppen. Dessa \u00e4mnen \u00e4r bla. kreatinin2<\/a><\/sup>Vanligaste blodprovet f\u00f6r att p\u00e5visa en nedsatt njurfunktion. Kreatin hj\u00e4lper musklerna med energi som under denna process omvandlas till kreatinin. Stora individer, m\u00e4nniskor med h\u00e5rt arbete, mm. har normalt ett h\u00f6gre kreatininv\u00e4rde i blodet \u00e4n smala eller \u00e4ldre m\u00e4nniskor som \u00e4r mer inaktiva.<\/span><\/span>, urea3<\/a><\/sup>Urea \u00e4r en restprodukt fr\u00e5n proteiner och bryts i stor del ner i levern. En del urea uts\u00f6ndras via urinen. Vid nedsatt urinfunktion \u00f6kar urea s\u00e5ledes i blodet.<\/span><\/span> och cystatin C4<\/a><\/sup>Cystatin C \u00e4r ett protein och bildas av i stort alla kroppens celler. Cystatin C uts\u00f6ndras via njurarna. Ett h\u00f6gt v\u00e4rde av cystatin C kan idikera f\u00f6r en njursjukdom. Cystatin C halten i blodet kan \u00e4ven p\u00e5verkas av kortison-behandling eller sjukdom i sk\u00f6ldk\u00f6rteln.<\/span><\/span>.<\/p>\n

GFR<\/strong><\/p>\n

Man kan dela in njursvikt i olika stadier utifr\u00e5n hur h\u00f6gt ett GFR v\u00e4rde \u00e4r.<\/p>\n

    \n
  1. GFR >90, njurskada utan p\u00e5verka p\u00e5 njurfunktionen.<\/li>\n
  2. GFR 60-90, njurskada med l\u00e4tt neds\u00e4ttning av njurfunktionen.<\/li>\n
  3. GFR 30-59, m\u00e5ttlig njursvikt (asymtomatisk).<\/li>\n
  4. GFR 15-29, avancerad njursvikt (symtomatisk).<\/li>\n
  5. GFR <25, teerminal njursvikt (dialyskandidat).
    \n(Utdrag ur Njurarna, Astrid S. Karolinska press 2011)<\/span><\/li>\n<\/ol>\n

    N\u00e4r en person beh\u00f6ver dialys<\/span> \u00e4r njursvikten s\u00e5 stor att njurarna inte l\u00e4ngre p\u00e5 egen hand klarar av att uts\u00f6ndra slaggprodukter<\/span>5<\/a><\/sup>Slaggprodukter som finns i urinen \u00e4r kreatinin, urinsyra, ammoniumjoner, natriumjoner, kaliumjoner, kalciumjoner, kloridjoner samt fosfatjoner, mm. \u00c4ven en liten m\u00e4ngd svavelf\u00f6reningar l\u00e4mnar kroppen med urinen.<\/span><\/span>, vatten och elektrolyter via urinen vilket medf\u00f6r att dessa \u00e4mnen stannar kvar i kroppen. En st\u00f6rd njurfunktion medf\u00f6r \u00e4ven att olika l\u00e4kemedel inte f\u00f6rsvinner ur kroppen utan ackumuleras<\/span> (stannar kvar)<\/span> i kroppen.<\/p>\n

    Man r\u00e4knar med att 1 miljon personer i Sverige<\/span> har nedsatt njurfunktion av n\u00e5gon grad. \u00c5rligen drabbas ca. 1000 personer<\/span> av njursvikt som kr\u00e4ver behandling p\u00e5 sjukhus. Det finns ca. 3500 personer<\/span> i Sverige som f\u00e5r dialys<\/span>.<\/p>\n

    Sjukdomsbild AV-fistel<\/strong><\/span><\/p>\n

    \"Dialysfistel<\/a>
    Dialysfistel underarm med stenos<\/figcaption><\/figure>\n

    Kontroll av dialysfistel g\u00f6r man genom att k\u00e4nna l\u00e4tt med fingret \u00f6ver fisteln d\u00e4r man d\u00e5 ska k\u00e4nna ett tydligt svirr<\/span> l\u00e4ngs med fisteln som talar f\u00f6r att fisteln fungerar bra. Utebliven svirr kan vara en indikation p\u00e5 att allt inte st\u00e5r r\u00e4tt till med AV-fisteln. Man brukar grovt kunna avg\u00f6ra lokalisationen f\u00f6r en f\u00f6rtr\u00e4ngning<\/span> (stenos)<\/span> d\u00e4r man distalt om<\/span> stenosen (mot handen)<\/span> enbart k\u00e4nner blodfl\u00f6despulsation<\/span> medan man proximalt om<\/span> (mot axeln )<\/span> en stenos kan k\u00e4nna svirr<\/span>.
    \nF\u00f6rtr\u00e4ngningar<\/span> (stenos)<\/span> i dialysfistel \u00e4r den vanligaste orsaken<\/span> till problem med fisteln. En stenos uppst\u00e5r genom intimal hyperplasi<\/span>     6<\/a><\/sup>Detta \u00e4r en f\u00f6rtjockning av blodk\u00e4rlets innersta v\u00e4gglager (intima) som \u00e4r ett resultat av den skada i venens k\u00e4rlv\u00e4gg som uppst\u00e5 d\u00e5 ett h\u00f6gt art\u00e4rfl\u00f6de t\u00e4njer ut k\u00e4rlet. Detta resulterar i sprickor (fissurer) i intiman som av kroppen repareras med \u00f6kad ansamling bindv\u00e4v mellan endotelcellerna i detta tunna v\u00e4gglager.<\/span><\/span> som uppkommer till f\u00f6ljd av den fysiologiska f\u00f6r\u00e4ndring som sker i den normala venv\u00e4ggen n\u00e4r den uts\u00e4tts f\u00f6r ett art\u00e4rfl\u00f6de. Dessa stenoser sitter fr\u00e4mst distalt vid ihopkopplingen med art\u00e4ren<\/span> (anastomosen)<\/span>, omkring stickst\u00e4llena<\/span> f\u00f6r button-hole samt strax innan \u00f6verarms ven infl\u00f6de till nyckelbensvenen<\/span> (v. subclavias)<\/span>.
    \nDet \u00e4r relativt vanligt att dessa stenoser \u00e5terkommer efter en tid p\u00e5 samma plats i fisteln d\u00e4r en tidigare behandling gjorts av samma anledning dvs. man skapar nya sprickor (fissurer)<\/span> i k\u00e4rlv\u00e4ggen genom en ballongvidgning (PTA)<\/span> som sedan kroppen p\u00e5 nytt f\u00f6rs\u00f6ker reparera.<\/p>\n

    En AV-graft<\/span> kan ha trombp\u00e5lagring (stenos)<\/span> i graftv\u00e4ggen som utg\u00f6r ett hinder f\u00f6r blodfl\u00f6det. Dessa stenoser kan sitta var som helst l\u00e4ngs med graftet. Finns stora m\u00e4ngder tromber i en AV-graft<\/span> \u00e4r risken st\u00f6rre f\u00f6r snabb total ocklusion i en graft \u00e4n vad \u00e4r fallet med en AV-fistel i form av en naturlig ven<\/span>.<\/p>\n

    Komplikationer<\/strong><\/p>\n

    \u00c5tg\u00e4rdas inte en stenos i AV-fisteln inom rimlig tid kan det bildas tromboser<\/span> i fisteln som s\u00e5 sm\u00e5ningom kan ockludera<\/span> hela fistelvenen som g\u00f6r dialysfisteln obrukbar. Det \u00e4r s\u00e5ledes viktig att i ett tidigt skede \u00e5tg\u00e4rda en dialysfistel som visar p\u00e5 befintliga eller begynnande stenoser f\u00f6r att ha en fortsatt god kvalitet p\u00e5 AV-fisteln.
    \nDet kan \u00e4ven bildas aneurysm<\/span> (utbuktning)<\/span> p\u00e5 dialysfistel i synnerhet n\u00e4r punktionerna g\u00f6rs p\u00e5 samma st\u00e4lle under en l\u00e5ng tid. Dessa aneurysm kan bli stora som d\u00e5 b\u00f6r exkluderas kirurgiskt d\u00e5 det trots allt finns en lite rupturrisk samt att de inte \u00e4r estiskt tilltalande f\u00f6r patienten.
    \nButtonhole<\/span> kan sv\u00e4lla upp efter en tid varf\u00f6r s\u00e5rskorpan som sitter som ett lock \u00f6ver stickkanalen kan lossna av det underliggande h\u00f6ga blodtrycket i fistelvenen. Detta kallas f\u00f6r champagnekork<\/span> vilket medf\u00f6r att det kan bl\u00f6da en hel del som \u00e5tg\u00e4rdas av att man komprimerar f\u00f6r hand \u00f6ver punktionsh\u00e5let.<\/p>\n

    Symtom<\/strong><\/p>\n

    Symtom<\/span> som betyda att det finns problem med blodfl\u00f6det i en dialysfistel kan vara:<\/p>\n