Om undersökningen
Idag är ultraljud förstahandsval för trombdiagnostik i extremiteterna på de flesta sjukhus. Flebografi har dock alltid tidigare varit sk. ”golden standard” då ultraljudstekniken tidigare varit dåligt utvecklad för denna typ av undersökning. En konventionell flebografi får anses ha en diagnostisk träffsäkerhet på nästan 100%.
Ultraljud
Idag är ultraljud oftast förstahandsval vid diagnostik av bentromboser.
Dagens ultraljud kan mycket väl ersätta flebografin. Diagnostik av benets vener från knäleden och uppåt låret kan med stor säkerhet göras med ultraljud som här har hög sensivitet. Diagnostiken med ultraljud kompletteras med blodprover och kliniska bedömningar av ben eller arm.Fördelarna är att patienten slipper bli stucken på foten, röntgad samt slipper få kontrastmedel. Nackdelarna är att den doktor som utför ultraljudsundersökning måste vara väl förtrogen med denna teknik samt väl insatt i venanatomin i benen. Även med dagens moderna ultrljudsapparater kan det vara svårt att visualisera ett benens vener. Då främst de mindre venerna i framför allt underbenet.
Har patienten haft ventromboser tidigare i benen (sk. post-trombotiska vener) är även detta en nackdel för ultraljudet då venanatomin kan vara mycket svårtolkad med en mängd kollateralkärl (upparbetade vener) som försvårar en diagnostik av ev. nya tromber.
Små tromber i benen kan således missas med ultraljudet. Dessa ses däremot troligast däremot med en konventionell benflebografi.
Således har denna metod i sig själv en lägre träffsäkerhet i diagnostiken. Dock baserar man sin diagnostik även på kliniska tester och blodprover som därmed ger metoden en hög godtagbar diagnostisk säkerhet.
Benflebografi
[stextbox id=”alert” image=”null”]Innan man företar en benflebografi bör man genomföra en enklare undersökning med ultraljud om inte så är gjort redan.
[/stextbox]
En ultraljudsundersökning knäledsvenen och uppåt lår och ljumske bör göras initialt. Ses ingen tromb finns indikation för en fortsatt flebografi.
Om tromber ses inom knäleden är en DVT konstaterad och därför behöver man troligen inte gå vidare med en flebografi. Dock måste man kunna påvisa trombens avgränsning uppåt.
En svårighet kan vara att mer centrala vener inom thorax och [ bäcken ] ibland inte ger helt lättolkade bilder med denna undersökningsmetod. Involverar trombmassorna bäckenvener kan detta behöva utredas även med CT för att påvisa trombens övre begränsning.
Fördelen med flebografi är att man erhåller mycket överskådliga bilder av benets vensystem. Man erhåller såväl de sk. djupa venerna som ev. muskelvenerna samt de ytliga vener vid en välgjord undersökning. Detta ger en lättolkad bild med en mycket hög (95-100%) träffsäkerhet i diagnosen. Nackdelarna är att patienten måste bli stucken med en tunn nål samt att få ett jodhaltigt kontrastmedel injicerad häri. Patienten blir även bestrålad med röntgen vid undersökningen. Trots denna bestrålning kan man undersöka gravida med denna teknik.
En flebografi sker med sk. ”röntgengenomlysning” där man ser på TV-skärmar vad som händer ”live” vid kontrastmedlets väg genom blodkärlen. Flebografi genomföres med hjälp av ett vattenlösligt jodkontrastmedel som injiceras i en distal ven (fotryggen). Varefter vensystemet fylls upp med kontrast tar man bilder av detta.
Bildtagningen måste ske i takt med att det insprutade kontrastmedlet flyter mot upp med blodströmmen genom benet mot hjärtat. Bildtagningen måste ske i snabb följd längs hela benet, samt från olika vinklar, innan kontrasten försvinner iväg till resten av kroppen.
En undersökning tar omkring 20-30 minuter och utföres av antingen en röntgenläkare eller röntgensjuksköterska.
Armflebografi
[stextbox id=”alert” image=”null”]Innan man företar en armflebografi bör man genomföra en enklare undersökning med ultraljud om inte så är gjort redan.
[/stextbox]
En ultraljudsundersökning bör ha gjorts för val av placering av injektionsnålen.
Vid armflebografi där den misstänkta tromben berör överarmen eller en mer thoracal central ven bör man med ultraljud undersöka armveckets vener för att fria från tromber häri. Injektionsnålen kan då placeras i armvecket för att få ett större kontrastflöde i överarmens stora vener.
Om tromb ses i armvecket ska injektionsnålen placeras mer distalt utåt hand och handled för diagnostik av hela armen.
Vid undersökning av armens vener sätts nålen i lämpligt kärl distalt om det misstänkta området där tromben.
Proceduren för armflebografi överensstämmer nästan som för benflebografi. Man måste ha erhållit ett bra bildmaterial med väl kontrastfyllda vener för diagnostik. För att erhålla kontrast i det djupare vensystemet i armen kan man ha behov av komprimering proximalt om injektionsstället.
En undersökning tar omkring 20-30 minuter och utföres av antingen en röntgenläkare eller röntgensjuksköterska.
Datortomografi (CT)
För att erhålla god kontrastfyllnad i bäckenvener vid benflebografi eller inom thoraxregionen vid armflebografi kan en datortomografi (CT) bli nödvändig för att utesluta trombmassa i dessa område. Likaså är CT förstahandsval vid misstanke på tromber i de mer centrala venerna inom thorax, buk och från skallen där ultraljud eller flebografi inte alls eller optimalt kan avbilda strukturer.
CT har lägre träffsäkerhet distalt i underben då flödet perifert har stor flödesdynamik vilket är svårt att optimera på bilderna. Denna dynamik av det venösa blodflödet ses däremot optimalt med konventionell flebografi.En undersökning tar omkring 20-30 minuter och utföres av en röntgensjuksköterska.