Venportar

Inför CT

Val av venös infart för CT

Att använda en tryckspruta vid en CT-undersökning i centrala venportar kräver att port, kateter och nål är avsedd för att klarar höga luminella tryck samt flöde, sk. Power-port.

Vid en CT-undersökning, där enbart en bolusdos kontrast injiceras, är en enkel PVK (venflon) att föredra om patienten inte redan har en verifierad fungerande nål sittande i Port-a-cath (PAC) eller PICC-line avsedd för tryckspruta (Power-port). Att enbart gå på en patients egna muntliga uppgifter om typ av implanterad venport bör ej väga för användande av porten för högflödesinjektion. Flertalet patienter har endast vaga uppgifter om vilken typ av venport de fått inopererad.
En PVK har däremot ett mycket enkelt handhavande (applicering) vid en CT-undersökning vilket en PAC utan befintlig nål i inte har.

Det finns inget som talar emot injektion i PVK istället för i PAC vid en CT-undersökning såvida inte patienten önskar så, är svårstucken eller har symtom på eller risk för avflödeshinder i den aktuella armen.
Man måste vara aktsam om porten och undvika att använda denna om tillfällig access till blodbanan (blodprov, etc) enkelt kan göras med annan metod. Denna port är så pass viktig för patienten att inget handhavande får riskera dess funktion eller ge upphov till komplikationer.

Vid minsta osäkerhet vad gäller portens kondition eller i det egna handhavandet bör man inte använda porten för injektion med högtryckspruta.

PVK för kontrastinjektion med tryckspruta bör inte sättas i arm med en distal befintlig perifer venös port (P.A.S. port) eller PICC-line.

Detta pga. större risk för flödeshinder (trombocklusion) längs venerna i armen och de mer centrala venerna i axel/nyckelbens-nivå  pga. en längre kateter i kärlet.
Detta kan inte kontrolleras genom aspiration av blod eller injektion av vätska i porten då kateteränden ligger centralt i hålvenen och således inte har en mynning ut i armen.

En PVK kan dock användas för högflödesinjektion av kontrast i samma arm som befintlig PAC med en normal implantering i övre thorax. Denna kateter löper oftast in i nyckelbensvenen eller annan mer central ven i antegrad riktning mot övre hålvenen.

Vad avgör flödet med tryckspruta

Innan man överhuvudtaget går igång med förberedelser inför injektion med tryckspruta måste det vara klargjort att patientens venport är en Power-port.
Injektionshastighet med högflödessprutor typ tryckspruta vid CT-undersökningar avgörs av portmodell, nål, kontrastsort, mm.
Standardportar och sk. ”small ports” som har en mindre (lägre) profil klarar ungefär samma injektionshastighet. För barnportar gäller lägre hastigheter.
Normalport klarar mellan 2-6ml/s beroende på nålens storlek och kontrastsort.
Nål för högflödesinjektion ska vara [ märkt ] med det maximala flödet denna nål klarar av.
Det kan dock skilja +/- 1-2ml/s beroende på port-modell och nål!
Generellt bör man hålla sig på så låg flödeshastighet som det går.
Den diagnostiska säkerheten får dock inte bli lidande. Om man ej kan erhålla optimalt flöde för en godtagbar diagnostik genom PAC’en bör annan infartsväg väljas så som perifer venkateter (venflon).

Trycksprutan måste stå inställd för en högsta begränsad tryck på 325 psi (22,4 bars)!

Kontrastens viskositet sätter begränsning på vad portkatetern, beroende på nålstorleken, klarar av. Med högre viskositet (mer tjockflytande) klarar pac-systemet lägre flödeshastighet.
Vid viskositet upp till ca. 6 klarar generellt en 22G nål 2ml/s, 20G nål 5ml/s, 19G nål 7ml/s.
Vid viskositet upp till ca. 11 klarar generellt en 22G nål 1ml/s, 20G nål 4ml/s, 19G nål 5-6ml/s.

Kontrast bör hålla runt 37° C (98.6° F) för att ha så låg viskositet som möjligt och därmed klara av en högre flödeshastighet.
En vanlig kontrastsort (Omnipaque 350mgJ/ml) har vid 20° C en viskositet på 23,3 mPa.s.
Samma kontrast har vid 37° C  en viskositet på 10,6 mPa.s.
En ”normalport” klarar vid 23,3 mPa.s. (20° kontrast som ovan), med en20G nål, ett maximalt flöde på ca. 2ml/s.
Vid 10,6 mPa.s. (37° kontrast som ovan) klarar samma port ca. 5ml/s.

Till valfri kontrast (37° C), vid okänd modell/typ av Power-port (Obs! CT-märkt), bör således en 19G nål (högtryck) användas för att kunna erhålla ett högt flöde (max 5ml/s).

 

PICC-line kontroll

Viktigt inför undersökningen

  • Kontrollera anslutningarna noga så de inte är defekta eller läcker.
  • Punktera aldrig backventilerna med nål!
  • Man får inte använda trycksputa eller liknande högflödespumpar (>40psi, 275kPa eller 2,75bar).
  • Vid handinjektionen ska sprutor vara i storleken 10ml eller större samt ha luer-lock fattning.
  • Anväld aldrig stor kraft vid injektion. Katetern kan skadas!
  • Efter användning eller kontroll av PICC-line ska denna spolas med 20-30ml NaCl.
  • Man ska INTE lägga ett sk. Heparin-lås på PICC-line av Groshong-typ (Bard) med slits.
  • Var alltid aktsam på att systemet är stängt. Är kran etc. öppen så kan luft sugas in i systemet.

Varför kontroll?

All främmande material i blodkärl genererar påbyggnad av fibrinbeläggning eller trombmassa mer eller mindre. Denna beläggning kan då fästa över kateteränden vilket kan hindra aspiration i katetern vid kontroll eller provtagningar genom denna. Detta är också den vanligaste anledningen till kontroll på röntgen.
Behandlingen vid vid konstaterad beläggning (fibrinstrumpa/-täcke, trombos) blir då trombolysbehandling av katetern eller blodkärlet.

Det förekommer även att PICC-line kateter är svår att avveckla/lossna. Katetern får då avvecklas på röntgen.
Efter avveckling ska katetern kontrolleras noga att den är hel och att hela katetern följt med ut.

 

Diagnos

Oftast beror komplikationer med PICC-line på fibrinbeläggning av ändhålet på katetern. Man brukar ange två typer av fibrinbeläggning. Det ena anges som fibrintäcke och det andra anges fibrinstrumpa.
Om trombmassa (ocklusion) finns längs katetern återfinns detta troligen vid passagen mellan 1:a revbenet samt nyckelbenet. Dessa symtom kan då bestå då av svullen arm, venteckning samt ömhet och rådnad kring nyckelbenet. Aktuell diagnostisk metod av detta är då med armflebografi, CT eller enl. ansv. läkare.

Diagnos av PICC-line

  • PICC-line av Groshong har [sidoslits] där kontrasten normalt sprutar åt sidan utan att det är beläggning.
  • Om kontrast sprutar [rakt ut] från kateteränden finns ingen fibrinbeläggning här.
  • Om kontrasten sprutar bakåt samt att det inte går att aspirera finns troligen en [fibrinstrumpa].
  • Om kontraststrålen ser konstig ut eller det finns ojämnheter finns [fibrinbeläggning].
  • Katetern klämd mellan nyckelbenet och 1:a revbenet sk. pinch-off.
    (Detta kan kontrolleras genom att lyfta ut aktuell arm vid injektion/aspiration)
  • Katetern letat sig [fel väg].
  • Kärlväggstrombos som minskar flödet genom katetern.

Relaterade undersökningar

 121107

.Om Port-a-cath

Om port-a-cath

Port-a’-Cath

Port-a-cath (PAC) är en implanterad central injektionsväg där själva porthuset ligger under hudens subcutana fett mot fascian över bröstmuskelns övre del.

Placeringen av denna port kan vara antingen på höger eller vänster sida av bröstkorgen. Infusionsslangen från huset (kuppen) går in i v.subclavia eller v.jugularis och löper ut i övre hålvenen där kateteränden slutar strax innan ingången till höger förmak. Ofta lägger man katetern tunnelerad, dvs. dosan ligger en bit ifrån kateterns inträde i själva venen. Katetern blir då längre (20-30cm) och får ett stabilare läge genom det subcutana fettet.

[ Porten ] utgörs av en kammare av Titan med plasthölje med självtillslutande (self-sealing) [ silikonmembran ] som normalt klarar runt 2000 stick samt utloppsrör kopplad till en 16-30cm lång (beroende på dosans placering) röntgentät kateter (innerlumen ca. 1.0mm, ytterlumen ca. 2,8mm) där 12-15cm av katetern löper innuti blodkärlet.
Själva porten är idag oftast tillverkad av plast där det inre [ porthuset ] med membran och kammare är av metall för att klara upprepade nålstick.
Högkompressionsmembranet av silikon klarar normalt ca. 2000 punktioner med 22G nål.

PaC med ål

Porthuset har en volym på 0,5ml (lågprofil 0,3ml) medan kateterlumen i blodkärlet rymmer ca. 0,1-0,2ml (beroende på längd).
Totalt rymmer PaC-systemet ca. 0,6-0,7ml vätska (nål och ev. kranar, etc ej inräknat).
Membranet där punktionen sker har på en normalstor port en diameter på ca. 12-13mm. Silikonmembranets tjocklek är hälften av djupet på totalt ca. 12-13mm från memranets yta till botten på kammaren.
Detta ska man tänka på när man väljer nållängd där patientens subcutana mjukdelar framför porten kan kräva en längre nål än normalt.

Det krävs [ speciella nålarna ] med sk. Huber-slipning för stick i dessa portar så att inte silikonmembranet tar skada. Går det att undvika 19G nålar så är det bra då dessa grövre nålar sliter mer på membranet. Vätskans viskositet och flödeshastighet (tryckspruta) avgör dock nålstorlek (19, 20, 22G).

Man får inte sticka med vanliga injektionskanyler i dessa venportar.

Om Power-port

Man får inte använda trycksputa eller liknande högflödespumpar (>40psi, 275kPa eller 2,75bar) såvida inte porten är av typen ”Power-port” eller liknande.
Likaså ska särskild nål, slang och kranar vara anpassad till höga flöden.

Om venport och nål är avsedda för att användas med tryckspruta, etc. ska detta stå märkt på nålen vid användandet då patienten anländer till exv. röntgenavdelningen.
Injektionshastighet för Powerport-PAC beror på PAC-fabrikat, storlek på nål, kontrastsort.
Kontrastens viskositet sätter begränsning på vad portkatetern, beroende på materiel, klarar av. Med högre viskositet (mer tjockflytande) klarar pac-systemet lägre flödeshastighet.
Vid viskositet upp till ca. 6 klarar generellt en 22G nål 2ml/s, 20G nål 5ml/s, 19G nål 7ml/s.
Vid viskositet upp till ca. 11 klarar generellt en 22G nål 1ml/s, 20G nål 4ml/s, 19G nål 5ml/s.

CT-märkning

Är man osäker på om porten är en Power-port för tryckspruta kan detta ev. kontrolleras med röntgengenomlysning.
Porten kan invändigt vara [ markerad ] med bokstäverna ”CT” vilket då ses med konventionell röntgengenomlysning.
Om porten är felvänd och därmed defekt ses denna text spegelvänd.
Dock finns modeller av Power-portar som inte har denna röntgenmärkning.

Innan en Power-port får användas måste man erhållit ett backflöde av blod!
Om inte får porten inte användas för injektion med tryckspruta innan funktionen kontrollerats med kontrast och genomlysning.

Vid minsta osäkerhet vad gäller portens kondition eller i det egna handhavandet bör man inte använda porten för injektion med högtryckspruta.

 

Om PICC-line kateter

Om PICC-line kateter

En k. Picc-line kateter är en central venkateter som läggs in via vena basilica , v.cephalica, mediala v.cephalica eller vv.brachiales där kateterspetsen sedan ska vara lokaliserad till nedre delen av övre hålvenen (v.cava superior).
Genom denna kateter kan patienten nutrieras, vätskas, medicineras, samt ta blodprover.
Proceduren för inläggning av denna venösa infart är relativt enkel för patienten.

PICC-line katetrar läggs på flertalet sjukhus idag av sjuksköterskor utbildade speciellt för detta.
Denna procedur har ett sterilt förfarande vid appliceringen.

Efter nyinläggningen av en PICC-line ska en röntgen av lungor göras för kontroll av kateterläget i v.cava sup.

Kontraindikationer för PICC-line kateter

Det finns patienter vars tillstånd gör att annan lösning för den intravasala infarten än PICC-line bör övervägas.
Dessa kan vara….

  • Om patienten är allergisk mot material i katetern.
  • Om patienten har tromber i någon av de vener som ska kateteriseras.
  • Om patienten genomgått mastektomi eller har armsvullnad efter axillutrymning.
  • Venösa skador.
  • Neurologiska tillstånd som påverkar armen.
  • mm.

Kateter

Groshong (Bard)

4F PICC-line kat.

4F PICC-line

Denna venösa kateter är blå av silicon och finns med singel (4-5F) eller dubbel lumen (5-6F).
Längden av katetern anpassas vid implanteringen.
Katetern ses på röntgen och har en röntgentät tip.
Katetern behöver inget sk. Heparin-lås utan ska enbart spolas med NaCl.

En Groshong-kateter har inget ändhål utan några mm från kateterspetsen finns längs sidan en ”backventil” som är formad som en slits. Denna ventil ”öppnar” sig vid tryck mellan -7 och +80mmHg. Då trycket i övre hålvenen (v.cava sup.) brukar ligga på ca. 0 till +5mmHg hålls denna ventil stängd. Vid aspiration eller injektion där trycket då överstiger 80mmHg öppnar sig däremot ventilen.

Groshgong är INTE AVSEDD FÖR TRYCKSPRUTA eller liknande högflödespumpar (>25psi, 172kPa).

Xcela Power Injectable PICC (Navilyst/Boston Scientific)

Denna kateter är vit av polyuretan och finns med singel (4-5F) samt dubbel lumen (5-6F).
Kateter finns i längd 45-55cm.
Katetern ses på röntgen.
Katetern har en slits proximalt framför Luer-lock hubben för sprutan. Denna öppnar sig vid flusch eller aspiration.
Katetern har ändhål och ska efter användade spolas igenom med ca. 1ml 100IE Heparin, NaCl eller enlig PM.

Katetern från Navilyst är avsedd för högtrycksinjektioner typ CT-undersökningar.

Om så är fallet är detta angivet på adaptern till katetern samt hur hög injektionshastighet (ml/s) den då klarar.
Katetern klarar 3,5-5ml/s, beroende på storlek på lumen och längd, vilket står specificerat på adaptern.
Denna kateter får ej injiceras med ett högre tryck än vad som anges av fabrikanten för resp. kateterstorlek (177-247psi).
Katetern ska alltid kontrolleras visuellt för skador samt genom aspiration av blod innan injektion med högtryckspruta kan ske genom denna kateter.

Vid minsta osäkerhet vad gäller PICC-line kateter typ, kondition eller i det egna handhavandet bör man inte använda denna för injektion med högtryckspruta.

Port-a-cath kontroll

Viktigt inför undersökningen

  • Injektionsnålen bör vara minst 20G (0.9mm). Mindre nål ger lägre hastighet av kontrastinjektion.
  • Vid kopplingen av förlängningslang måste minst en kran/backventil vara monterad då i den distala änden.
  • Kontrollera anslutningarna noga så de inte är defekta eller för löst påmonterade.
  • Man får inte använda trycksputa eller liknande högflödespumpar (>40psi, 275kPa eller 2,75bar) vid en funktionell diagnostik av venporten.
    Normalt räcker handinjektion för diagnos av PAC.
  • Vid handinjektion ska sprutor vara i storleken 10ml eller större.
  • Använd aldrig stor kraft vid injektion. Katetern kan då lossna från dosan!
  • Efter användning eller kontroll av venporten ska denna spolas med 20-30ml NaCl.
  • Ska inte venporten användas samma dag (<24h) ska ett sk. Heparin-lås (100IE) läggas.
  • Man får endast sticka med [speciellt anpassade nålar] (Huberspets) genom silikonmembranet.
    Risk finns annars att annan nålslipning skär ut bitar ur membranet!
  • Var alltid aktsam på att systemet är slutet när nål sitter i porten! Är kran etc. öppen så kan luft sugas in i systemet.

Varför kontroll?

All främmande material i blodkärl genererar påbyggnad av fibrinbeläggning eller trombmassa mer eller mindre. Denna koaguleringsprocess kan ses redan efter ca. 1 vecka och bildar efter en tid en fibrinbeläggning som kan fästa över kateteränden vilket då kan hindra aspiration i katetern vid kontroll eller provtagningar genom denna.
Detta är också den vanligaste anledningen till att venporten ibland kontrolleras på röntgen.
Behandlingen vid konstaterad beläggning (fibrinstrumpa/-täcke, trombos) kan bli trombolysbehandling (Actilyse) av katetern eller blodkärlet.

Undersökning av port-a-cath

PaC med nål

Pac med nål

Undersökningen göres med röntgengenomlysning.
Denna undersökning kräver oftast mycket liten kontrastmängd (5-15ml). Ett högt kreatininvärde behöver därför inte vara en kontraindikationför undersökningen.
Dessa patienter har oftast nålen redan satt i venporten vid ankomst till röntgen. Om inte kan detta redan är ombesörjd av remitterande mottagning eller annan avdelning. Se denna procedur [här].
Om nål och förband är påsatt bör undersökningen göras utan att avlägsna eller ändra detta.

Lågprofil Port-a-cath hus av plast på små barn kan vara mycket [ svåra att se ] med röntgengenomlysningen.
Vid nålsättningen får man då känna sig fram.
Nål i PaC på barn bör sättas av mycket van personal.

 

Diagnos

Oftast beror komplikationer med Port-a-cath på fibrinbeläggning av ändhålet på katetern. Man brukar ange två typer av fibrinbeläggning. Det ena anges som fibrintäcke och det andra anges fibrinstrumpa.
Om trombmassa (ocklusion) finns i kärlet längs katetern återfinns detta troligen vid passagen mellan 1:a revbenet samt nyckelbenet pga. pinch-off fenomenet.. Dessa symtom kan då bestå då av svullen arm, venteckning på övre thoraxhalva samt ömhet och rådnad kring nyckelbenet.
Aktuell diagnostisk metod av detta är då med armflebografi, CT eller enl. ansv. läkare.

Diagnos av Port-a-cath

  • Om kontrast sprutar [rakt ut] från kateteränden finns ingen fibrinbeläggning här.
  • Om kontrasten sprutar snett samt att det inte går att aspirera finns troligen en [fibrinstrumpa].
  • Om kontrasten backar upp längs med katetern en bit för att sedan flöda fritt är det ett [fibrintäcke].
  • Porten eller kateterns lumen är partiellt eller totalt [ockluderad] av blodkoagler.
  • Porten sitter så djupt att [nålen inte når ner] till dosans botten.
  • Nålen har inte gått igenom silikonmembranet helt (se ovan).
  • Nålspetsen är [utanför] dosan.
  • Porten har [vält] mot muskeln så ingen nål kan sättas.
  • Katetern är [bockad].
  • Katetern klämd mellan nyckelbenet och 1:a revbenet sk. pinch-off.
    • Detta kan kontrolleras genom att lyfta ut aktuell arm vid injektion/aspiration.
  • Katetern har ett [läckage]på vägen.
    • Kat. kan ha lossnat vid fästet till dosan eller oavsiktligt punkterats med nål.
    • Viktigt att avbilda hela katteterns längd!
  • Kateteränden  [ligger mot kärlväggen].
  • Katetern letat sig [fel väg].
  • Kärlväggstrombos som minskar flödet genom katetern.
  • Katetern [snörps åt av suturtråden] vid kärlinträdet.
  • Katetern kar lossnat från dosan (kan ske vid stor kraft under injektion).

Relaterade undersökningar

Sätta nål i PAC

Om undersökningen

Om patienten kommer till röntgenavdelningen utan att det redan sitter en [PAC-injektionskanyl] (nål) i injektionsporten (PAC) kan denna sättas på röntgen.
För funktionskontroll av venporten går det bra att sätta en konventionell Pac-nål (ej för högtrycksinjektioner).

Att tänka på innan

  •  Denna procedur ska göras under aseptiska förhållanden.
  • Val av nål avgöres hur djupt PAC sitter (fråga patienten hur lång nål som brukar användas), till vad den ska användas och hur länge den ska sitta kvar.
    (Nål kan sitta i upp till 1 vecka)
  • Endast avsedda Port-a-cath nålar får användas.
    (Dessa är [ slipade vertikalt ] för att minimera påverkav av silikonet i porten)
  • Om högflödes-tryckspruta ska användas (CT) ska port och nål vara avsedd för detta (sk. Power-port).
    • Nål avsedd för högflödesinjektion ska vara [märkt] med max injektionsflöde.
  • Normalt för denna kontroll är 20G (0.9mm).

    • Grövre nål (19G) gör enbart ont på patienten och sliter på kuppens silikonmembran.
    • Tunnare nål är svår att få tillräcklig flush med kontrast genom.
    • Nål kan vara vinklad eller rak, 20-40mm lång beroende på hur länge nålen ska sitta.
      (Rak nål endast vid bolus/kort access <24h)
    • Säkerhetsnål (stickskydd) tex. [Surecan Safety], [Gripper Plus], bör användas trots ett högre pris.
  • Kontrollera ev. svullnad, ömhet samt hudrodnad över porten. Vid oklarheter kontakta läkare.
  • Använd EMLA etc. innan nålsättning om patienten önskar så (kräver längre tids förberedelse).

 121115

UA-11228927-2