Om undersökningen

Idag är ultraljud förstahandsval för trombdiagnostik i extremiteterna på de flesta sjukhus. Flebografi har dock alltid tidigare varit sk. ”golden standard” då ultraljudstekniken tidigare varit dåligt utvecklad för denna typ av undersökning. En konventionell flebografi får anses ha en diagnostisk träffsäkerhet på nästan 100%.

Ultraljud

Ultraljud

Idag är ultraljud oftast förstahandsval vid diagnostik av bentromboser.
Dagens ultraljud kan mycket väl ersätta flebografin. Diagnostik av benets vener från knäleden och uppåt låret kan med stor säkerhet göras med ultraljud som här har hög sensivitet. Diagnostiken med ultraljud kompletteras med blodprover och kliniska bedömningar av ben eller arm.Fördelarna är att patienten slipper bli stucken på foten, röntgad samt slipper få kontrastmedel. Nackdelarna är att den doktor som utför ultraljudsundersökning måste vara väl förtrogen med denna teknik samt väl insatt i venanatomin i benen.  Även med dagens moderna ultrljudsapparater kan det vara svårt att visualisera ett benens vener. Då främst de mindre venerna i framför allt underbenet.
Har patienten haft ventromboser tidigare i benen (sk. post-trombotiska vener) är även detta en nackdel för ultraljudet då venanatomin kan vara mycket svårtolkad med en mängd kollateralkärl (upparbetade vener) som försvårar en diagnostik av ev. nya tromber.
Små tromber i benen kan således missas med ultraljudet. Dessa ses däremot troligast däremot med en konventionell benflebografi.

Således har denna metod i sig själv en lägre träffsäkerhet i diagnostiken. Dock baserar man sin diagnostik även på kliniska tester och blodprover som därmed ger metoden en hög godtagbar diagnostisk säkerhet.

Benflebografi

Flebografi

En ultraljudsundersökning knäledsvenen och uppåt lår och ljumske bör göras initialt. Ses ingen tromb finns indikation för en fortsatt flebografi.
Om tromber ses inom knäleden är en DVT konstaterad och därför behöver man troligen inte gå vidare med en flebografi. Dock måste man kunna påvisa trombens avgränsning uppåt.

En svårighet kan vara att mer centrala vener inom thorax och [ bäcken ] ibland inte ger helt lättolkade bilder med denna undersökningsmetod. Involverar trombmassorna bäckenvener kan detta behöva utredas även med CT för att påvisa trombens övre begränsning.

Fördelen med flebografi är att man erhåller mycket överskådliga bilder av benets vensystem. Man erhåller såväl de sk. djupa venerna som ev. muskelvenerna samt de ytliga vener vid en välgjord undersökning. Detta ger en lättolkad bild med en mycket hög (95-100%) träffsäkerhet i diagnosen. Nackdelarna är att patienten måste bli stucken med en tunn nål samt att få ett jodhaltigt kontrastmedel injicerad häri. Patienten blir även bestrålad med röntgen vid undersökningen. Trots denna bestrålning kan man undersöka gravida med denna teknik.

En flebografi sker med sk. ”röntgengenomlysning” där man ser på TV-skärmar vad som händer ”live” vid kontrastmedlets väg genom blodkärlen. Flebografi genomföres med hjälp av ett vattenlösligt jodkontrastmedel som injiceras i en distal ven (fotryggen). Varefter vensystemet fylls upp med kontrast tar man bilder av detta.
Bildtagningen måste ske i takt med att det insprutade kontrastmedlet flyter mot upp med blodströmmen genom benet mot hjärtat. Bildtagningen måste ske i snabb följd längs hela benet, samt från olika vinklar, innan kontrasten försvinner iväg till resten av kroppen.

En undersökning tar omkring 20-30 minuter och utföres av antingen en röntgenläkare eller röntgensjuksköterska.

Armflebografi

Armflebografi

En ultraljudsundersökning bör ha gjorts för val av placering av injektionsnålen.
Vid armflebografi där den misstänkta tromben berör överarmen eller en mer thoracal central ven bör man med ultraljud undersöka armveckets vener för att fria från tromber häri. Injektionsnålen kan då placeras i armvecket för att få ett större kontrastflöde i överarmens stora vener.
Om tromb ses i armvecket ska injektionsnålen placeras mer distalt utåt hand och handled för diagnostik av hela armen.

Vid undersökning av armens vener sätts nålen i lämpligt kärl distalt om det misstänkta området där tromben.

Proceduren för armflebografi överensstämmer nästan som för benflebografi. Man måste ha erhållit ett bra bildmaterial med väl kontrastfyllda vener för diagnostik. För att erhålla kontrast i det djupare vensystemet i armen kan man ha behov av komprimering proximalt om injektionsstället.

En undersökning tar omkring 20-30 minuter och utföres av antingen en röntgenläkare eller röntgensjuksköterska.

Datortomografi (CT)

CT vener

För att erhålla god kontrastfyllnad i bäckenvener vid benflebografi eller inom thoraxregionen vid armflebografi kan en datortomografi (CT) bli nödvändig för att utesluta trombmassa i dessa område. Likaså är CT förstahandsval vid misstanke på tromber i de mer centrala venerna inom thorax, buk och från skallen där ultraljud eller flebografi inte alls eller optimalt kan avbilda strukturer.
CT har lägre träffsäkerhet distalt i underben då flödet perifert har stor flödesdynamik vilket är svårt att optimera på bilderna. Denna dynamik av det venösa blodflödet ses däremot optimalt med konventionell flebografi.En undersökning tar omkring 20-30 minuter och utföres av en röntgensjuksköterska.

Om tromber i vener

Vener är de blodkärl som för tillbaka syrefattigt blod från kroppen till lungor och hjärta för ny syresättning.
Venerna har [ fick-klaffar ] som förekommer i armarna och benen. Venerna inom thorax, buken och huvudet är klafflösa. Ju längre distalt ut i extremiteterna och därmed mindre vener desto fler klaffar finns det här. I mer centrala vener finner man oftast endast 1-2 eller inga klaffar. Klaffarnas uppgift är att hindra blodströmmen att rinna bakåt” i blodkärlet.
Det är oftast omkring eller i klaffarnas ”läsida” en trombildning tar sin början.

De kärl man räknar till det djupa är vener som ligger innanför muskelfascian som är en bindvävshinna som håller ihop muskulaturen. Utanför denna fascia finns underhudsfettet och ytterst huden. Vener som löper i underhudsfettet strax under huden räknas till ”ytliga vener”. Tromboser i de ytliga venerna kallas allmänt för tromboflebit.
Tromboser kan uppstå inom alla delar av kroppens vensystem. Vanligaste lokalisation är dock i underbenen där gravitationen gör att blod i vener med dåligt fungerande klaffar, etc. ”stockar sig” och har sämre avflöde upp mot hjärtat.

Vad gäller benen kan ändrade flödesförhållanden för blodkärlen, varicer, långa stillasittande resor, långvarigt sängläge, knäkirurgi, graviditet, P-piller, malign sjukdom, ärftliga koagulationsrubbning, infektioner, hereditet (vanligt förekommande i släkten), övervikt, vara en orsak till bildande av tromber.
Blodets flödeshastighet och förmåga att förflytta sig inom kärlet beror bla. på ålder,  venklaffarnas funktion, rörlighet. Andra orsaker kan också vara felaktig kost, fettma, m.m.

Tromber i ben

Symtom på djup ventrombos i benet är främst svullnad, värk, rodnad och viss värmeökning. Svullnaden uppstår distalt om ett flödeshinder för blodet. Vätska kan då stocka sig i vävnaden i underbenet och foten. Värk beror dels på det ökade trycket, svullnaden, i benet men också en ev. inflammation av tromboser i blodkärl. Denna inflammation i blodkärlet ger en rodnad och värmeökning i främst benets vad.

Utifrån enbart dessa symtom kan man dock inte ställa diagnosen djup ventrombos utan man behöver även ett diagnostiskt verktyg för att säkerställa detta. Det finns ett antal differentialdiagnoser som ger liknande symtom. Dessa kan vara tex. muskelsträckning/-bristning,  venös reflux, Bakercysta celluiter, mm.

Tromber i armarna kan bero på att det finns inopererad venport ( [ Port-a-Cath ], [ PICC-line ] ) vars kateter i blodbanan då stör blodflödet.
Tromboser i armarna kan även bero på expansivitet som klämmer åt avflödeskärlen från armarna. Vältränade personer kan ha problem med avflödet vid nyckelbensnivån om vissa bröstmuskelgrupper här blir för stora och klämmer åt det venösa flödet där venen löper mellan nyckelbenet och 1:a revbenet, sk.  Pinch-off.

Typ av ventrombos

Djupa ventromboser (DVT) är i 76-88% av fallen belägna ovanför knäleden. Runt 15-20% av patienter har tromber enbart i underbenets vad.
De flesta djupa ventromboser behandlas med blodförtunnande läkemedel.
Beroende på utbredning av tromben sker medicineringen olika lång tid. Likaså om tromberna återkommer vilket då förlänger behandlingstiden med den blodförtunnande medicinen.

En sk. tromboflebit är en lokal irritation (inflammation) runt eller tromb i ett av de ytligt belägna venerna. Detta behandlas vanligtvis endast med salva av något slag.

Lungemboli (propp i lungan) orsakas så gott som alltid av flotterande tromb/-er (DVT) som lossnat från benet och flutit med blodströmmen till lungartärerna där dessa då fastnar. Omfattande utbredd lungembolism kan ge livshotande tillstånd.

Vid utbredda trombmassor upp i bäckenvener eller nedre hålvenen (v. cava inferior) kan ett sk. [ vena cava filter ] behöva sättas i hålvenen som hindrar större  [ trombmassor (Obs. Blodig bild)]  att lossna och flyta upp i lungornas blodkärl och ev. ge allvarliga lungembolier. Detta filter placeras endast temporärt och tas ut efter avslutad behandling.

Likaså kan behandlingen av så utbredda trombmassor bli annan än enbart medicinsk. Flertalet sjukhus idag tillämpar en lokal kateterstyrd trombolysbehandling (propplösande medel) av tromberna som kan sträcka sig över flera dagar. Omfattande trombmassor kan även avlägsnas operativt där trombmassor då ”skrapas ut”.

Bilddiagnostiska metoder

Flebografi kan man göra när man misstänker blodpropp i benens eller armarnas sk. ”djupa” vener.
Denna undersökningsmetod har mycket små risker. De risker man kan påvisa hör samman med bruket av jodkontrastmedlet. Risker finns då främst vid njurinsufficiens samt viss medicinering av diabetes.
Svårigheter med metoden kan vara att få mer centrala vener bra undersökta/avbildade. Det kan även ibland vara svårt att få en injektionsnål på plats på fotryggen om foten tex. är svullen, missfärgad, sårig, etc.

Ultraljud får idag anses vara förstahandsval av metod för undersökning av venösa tromboser i extremiteterna.
Riskerna med denna metod är obefintliga.
Risk kan vara att tromboser missas i underben samt bäckenvener då dessa avsnitt kan vara svårundersökt på vissa patienter.
Vid fortsatt stark misstanke på venös trombos där ultraljud inte visar sådant bör kompletterande undersökningsmetod användas för utesluta denna misstanke. Allternativt kan patienten gör en kompletterande ultraljudsundersökning efter en tid för att manifistera diagnosen.

Datortomografi (CT) används för kompletterande bildtagning av mer centrala vener där flebografi eller untraljud inte ger optimal diagnostik. Denna metod används då för att verifiera och avgränsa tromber som involverar dessa kärlavsnitt.
Risker med CT är dels bruket av jodkontrastmedel där ev. njurinsufficiens kan vara ett hinder för denna metod. Dels ger denna metod röntgenbestrålning som man vill undvika mot tex. gravida kvinnor.

Magnetkamera (MR) ger bra bilder av de venösa systemen. Denna metod är dock fortfarande under utveckling och inte vedertagen som metod för venös trombosdiagnostik.
Fördelen med MR är att den inte avger någon strålning samt att man inte behöver använda jodkontrastmedel. Det finns inte heller några andra varaktiga biverkningar vid användning av av MR kliniskt.
Denna metod kan därför framöver komma att bli standardmetod för trombosdiagnostik på framför allt gravida kvinnor.